3
.通过血液或腹膜透析清除的药物 （1）血液和腹膜透析均可清除的药物——阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素、奈替米星、链霉素、妥布霉素、苯巴比妥。 （2）能由血液透析清除但不能由腹膜透析清除的药物——头孢唑林、头孢氨苄、头孢噻肟、头孢孟多、羧苄西林、美洛西林、青霉素、阿替洛尔、西咪替丁、雷尼替丁、对乙酰氨基酚、甲氨蝶呤、卡托普利。
（3）不能由透析清除的药物——咪康唑、酮康唑、利福平、两性霉素B、头孢尼西、头孢哌酮、头孢曲松、克林霉素、红霉素、氯喹、洋地黄毒苷、地高辛、奎尼丁、利血平、可乐定、多塞平、二氮嗪、肼屈嗪、肝素、胰岛素。 （4）可由腹膜透析清除，但是否由血液透析清除尚无可靠资料的药物：头孢替坦。 （5）不能由腹膜透析清除，但是否由血液透析清除尚无可靠资料的药物：头孢唑肟、环丙沙星、氯磺丙脲。
.透析患者用药注意事项 ①磷结合剂怎么用：需进食时同服“磷结合剂”类的钙剂，以减少磷的吸收。如：碳酸钙、醋酸钙、乳酸钙…。但服用量大时易出现高钙血症。其他可选择的磷结合剂还有碳酸镧、司维拉姆等。 ②维生素D怎么用：晚上睡前服用骨化三醇、阿法骨化醇。 ③铁剂怎么用：两餐间服用铁剂，与钙剂错开
④维生素B和维生素C怎么用：需每日补充维生素C1g，维生素B1和维生素B6各10mg。 ⑤缓泻药怎么用：使用适当的缓泻药，如开塞露、乳果糖等。 ⑥人促红素（EPO）怎么用：补充EPO只能采用皮下或静脉注射方式给药。 ⑦非甾体抗炎药怎么用：首选对乙酰氨基酚，避免应用阿司匹林。
.许多透析患者因特殊需要而使用的其他药物 ①胰岛素——糖尿病患者的胰岛素，可经透析液给药； ②肝素——透析患者常需使用肝素，以减少排出液中纤维蛋白，便于透析液排出；肝素不可经透析膜进入机体； ③抗高血压药——大多数肾衰竭患者可随着充分透析和水负荷的纠正，逐渐减少抗高血压药物的使用，甚至停药； ④抗生素——控制感染或预防感染。抗生素也可经透析液给药。
.可引起驾驶员嗜睡的药物 （1）抗感冒药 （2）抗过敏 （3）镇静催眠药 （4）抗偏头痛药苯噻啶 （5）质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑服后偶见有疲乏、嗜睡的反应。 .可使驾驶员出现眩晕或幻觉的药物 （1）镇咳药：右美沙芬、那可丁、喷托维林（咳必清） （2）双氯芬酸 （3）金刚烷胺 （4）双嘧达莫、氟桂利嗪 记忆技巧：双氯双嘧俩金刚，那可利害了，又美又能喷火
.可使驾驶员视物模糊或辨色困难的药物 （1）布洛芬、吲哚美辛 （2）东莨菪碱、阿托品 （3）二氢麦角碱 （4）硝酸甘油 （5）卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、利培酮 .可使驾驶员出现定向力障碍的药物 （1）哌替啶 （2）雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁 （3）避孕药长期服用 替——踢 踢错球门了！ .可导致驾驶员多尿或多汗的药物 （1）阿米洛利及复方制剂服 （2）利血平氨苯蝶啶片（北京降压0号）、吲达帕胺、哌唑嗪。
.驾驶员开车前4h慎用有副作用药物，或服后休息6h再开车。
.药品临床评价——是对药品在治疗效果、不良反应、用药方案、贮存稳定性及药品经济学等方面进行实事求是的评估。
.新药临床评价的分期 ①上市前药物临床评价阶段——临床试验Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。 ②上市后药物临床再评价阶段——临床试验Ⅳ期。
.※新药临床试验分期
阶段
目的
试验对象
样本数
Ⅰ期
初步的临床药理学及人体安全性评价
观察人体对新药的耐受程度和药动学，为制订给药方案提供依据
健康志愿者
20-30
Ⅱ期
治疗作用的初步评价阶段
观察对患者的治疗作用和安全性，为Ⅲ期研究设计和给药方案确定提供依据
目标适应证患者
多发病≥例（多中心→3医院）
Ⅲ期
扩大临床试验阶段（批准试生产后）
进一步验证治疗作用和安全性，评价利益风险关系，最终为新药获批提供充分依据
目标适应证患者
——
Ⅳ期
上市后药品临床再评价阶段
考察药品在广泛使用条件下的疗效与不良反应；评价药品在普通或特殊人群中使用的利益与风险关系；改进给药剂量等。不限定单一用药，考察各种给药方案下、联合给药过程中的不良反应及药物相互作用。
普通及特殊人群
常见病≥例
.新药四期临床评价的局限性 （1）病例数目少； （2）观察时间短； （3）特殊人群未纳入：Ⅱ期临床试验一般将老年人、妊娠及哺乳期妇女、婴幼儿及18岁以下未成年人，以及肝、肾功能不全的人群排除在外，因此药品在特殊人群中使用会遇到的问题在此期间不能被发现。 （4）考察不全面； （5）管理有漏洞。 .上市后药品临床再评价：药品批准上市并不意味着对其评价的结束，只表明该药品具备了在社会范围内使用的条件。 .药品上市后再评价主要遵循循证医学的方法具有特点： ①实用性和对比性： ②公正性和科学性： .循证医学的核心思想：是医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据。 .循证医学的实践：既重视个人临床经验又强调采用现有的、最科学的研究依据。 .大样本、多中心、随机、对照、双盲的临床试验是评价一种治疗方案的最佳方法，也是该方法有效性和安全性的最可靠的依据。
.药物经济学定义：是通过成本分析对比不同药物治疗方案或药物治疗方案与其他治疗方案的优劣，设计合理的临床药学服务方案，保证有限的社会卫生保健资源发挥最大的效用。
.★4种药物经济学研究方法比较
最小成本分析
成本-效果分析
成本-效用分析
成本-效益分析
治疗结果衡量参数
货币单位（缺点：客观临床效果必须完全相同）
效果→客观的临床指标。（如：血压、血糖、血脂等健康值）
效用→患者主观认同的程度。（与生活质量密切相关，常用单位是质量调整生命年QALY）
效益→货币单位（挣了多少钱）
分析结果的表示
成本差别
成本/效果比值
成本/效用比值
净效益
治疗不同疾病的药物间比较
不能（如：降压药与降脂药之间不能比较）
不能（如：降压药与降脂药之间不能比较）
能够（如：降压药与降脂药的治疗效果都可用效用来表示）
能够（如：比较药物治疗与健康教育的性价比）
与非医疗开支比较
不能
不能
不能
能够
.控制药品质量的标准包括： 1.法定标准：药典是法定标准！基本标准！但不是最高标准！ 2.企业标准 3.研究用标
.循证医学即遵循证据的医学！或称用证据治病！ .循证医学核心：是在医疗决策中，将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。——循证医学三要素。
.循证医学的证据分级 (1)推荐强度分A～D四级： A.结果一致的Ⅰ级临床研究结论 B.结果一致的Ⅱ、Ⅲ级临床研究结论或Ⅰ级临床研究的推论 C.Ⅳ级临床研究的结论或Ⅱ、Ⅲ级临床研究的推论 D.Ⅴ级临床研究的结论或任何级别多个研究有矛盾或不确定的结论。
(2)※证据级别-记忆方法表格：
a
b
c
1级
同质RCT的系统评价
单个RCT
全或无病案系列
2级
同质队列研究的系统评价
单个队列研究
结果研究，生态学研究
3级
同质病例对照研究的系统评价
单个病例对照
4级
病例系列研究（包括低质量队列和病例对照研究）
5级
基于经验，未经严格论证的专家意见。
注：大样本的随机对照临床试验（RCT） .治疗药物选择的基本原则——安全性、有效性、经济性，方便性。 用药安全是药物治疗的前提； 有效性是选择药物的首要标准； 经济性方面应考虑治疗总成本，而不是单一的药费； 给药方便性可能影响患者对治疗的依从性。
.定给药间隔的原则：保证血药浓度始终高于最低有效浓度；低于最小中毒浓度 .根据半衰期确定给药间隔
①半衰期小于30分钟（消除太快，超短效） 给药方案：治疗指数低的药物一般要静脉滴注给药 ②半衰期在30分钟～8小时（消除快，短/中效） ③半衰期在8～24小时（消除慢，长效） ④半衰期大于24小时（消除特别慢，超长效）
.根据平均稳态血药浓度制定给药方案☆方法：通常是根据平均稳态血药浓度和给药间隔而确定给药剂量。
.根据患者生化指标调整给药方案 ①对于主要经肾脏排泄的药物，可根据患者的肌酐清除率计算适宜的给药剂量； ②对于主要经肝脏消除的药物，可根据患者的肝功能指标调整给药剂量； ③对于抗凝药，根据国际标准化比值（INR）调整给药剂量。 .红细胞计数（RBC） 男:（4.0-5.5）×/L 女:（3.5-5.0）×/L.血红蛋白（Hb） 女性：-g／L 男性：-g／L
.白细胞计数（WBC）成人末梢血：（4.0～10.0）×／L .中性粒细胞增加:见于急性感染和化脓性炎症、中毒、急性大出血、白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤、严重的组织损伤及大量红细胞破坏（严重外伤、大手术、大面积烧伤） .中性分叶核粒细胞（中性粒细胞）0.50～0.70（50%-70%）；淋巴细胞0.20～0.40（20%～40%） .嗜酸性粒细胞（占白细胞总数的1%～5%） .嗜酸性粒细胞增多:见于过敏、寄生虫 .淋巴细胞增多:见于传染病（病毒、结核） .淋巴细胞减少:多见于传染病的急性期、放射病、细胞免疫缺陷病（如艾滋病）、长期应用肾上腺皮质激素后或接触放射线等。
.总结尿常规检查：
名称
正常
异常
酸碱度（pH）
晨尿5.5～6.5随机尿4.5～8.0
增高：碱中毒、常见于频繁呕吐、肾小管性酸中毒等
降低：酸中毒、肾炎、糖尿病酮症酸中毒等
尿比重（SG）
成人晨尿1.～1.随机尿1.～1.（一般为1.～1.）新生儿1.～1.
增高多见于高热、心力衰竭、糖尿病等
降低多见于慢性肾功能不全、慢性肾盂肾炎等
尿蛋白（PRO）
定性：阴性（-）定量：mg／L，mg／24h尿
肾损害（肾小球性、肾小管性、混合性、溢出性、组织性、假性、药物性）
名称
正常
异常
尿隐血（BLD）
阴性（-）
1.尿血红蛋白阳性：红细胞被大量破坏；2.尿肌红蛋白阳性：肌肉损伤；
尿沉渣白细胞（LEU）
阴性（-）
超过五个，说明尿路感染
尿沉渣管型
0或偶见
肾脏损害；
尿沉渣结晶
少量
尿酸盐结晶常见于痛风；服用磺胺药、氨苄西林、巯嘌呤、扑米酮等药，可出现结晶尿；
名称
正常
异常
尿葡萄糖（GLU）
阴性（-）定量：略
阳性+血糖↑：提示可能有糖尿病、甲亢、肢端肥大症等；阳性+血糖正常：提示肾脏损害；假性糖尿：指尿液中含有还原性物质引起尿糖定性出现阳性反应。如，含维生素C、尿酸、阿司匹林、异烟肼等
尿胆红素（BIL）
阴性（-）
阳性：提示可能肝细胞或胆道阻塞性黄疸
尿酮体（KET）
阴性（-）
阳性：提示酮症酸中毒、糖尿病、呕吐、腹泻、重度营养不良。
.粪便检查：
项目
结果
参考值
颜色及性状
黄色 正常便
稀便、粘液便，鲜血便，柏油便，白陶土样便，脓血便，凝乳便，细条状便
红细胞
阴性
阴性，阳性＋，＋＋，＋＋＋
白细胞
阴性
阴性，阳性＋，＋＋，＋＋＋
上皮细胞
阴性
阴性，阳性＋，＋＋，＋＋＋
肿瘤细胞
阴性
阴性，阳性＋，＋＋，＋＋＋
淀粉颗粒
阳性＋
阴性，阳性＋，＋＋，＋＋＋
脂肪颗粒
阴性
阴性，阳性＋，＋＋，＋＋＋
.粪外观▲药物影响—— ①口服药用炭、铋制剂、铁制剂、中草药者粪便可呈无光泽的灰黑色，服用大黄、番泻叶等中药者大便呈黄色； ②服用硫酸钡粪便呈白片土状或白色，氢氧化铝制剂粪便为灰白色或白色斑点； ③水杨酸钠可使大便成为红至黑色； ④利福平可使大便变成橘红至红色； ⑤抗凝血药华法林可使大便变红或黑色。 .总结粪外观： 稀糊状或水样粪便——感染或非感染性腹泻、急性胃肠炎 脓血便——细菌性痢疾（以脓为主）、阿米巴痢疾（以血为主） 米泔水样便——霍乱、副霍乱 鲜血便——下消化道出血 柏油便——上消化道出血 白陶土便——阻塞性黄疸
.▲总结两种转氨酶：（ALT和AST） ①正常值参考范围均为＜40U／L ②主要存在于心肌、肝、肾、骨骼肌、胰腺等，指标升高，反应这些部位的损伤，尤其是肝胆疾病损伤。 ③在急性或轻型肝炎时，血清ALT升高幅度大于AST；在慢性肝炎尤其是肝硬化时，AST上升的幅度高于ALT。AST／ALT比值越高，肝脏病变越慢性化。 ④使用肝毒性药物可使二者均升高：抗生素、抗真菌药、抗病毒药、他汀类调血脂药
.☆抗惊厥药苯妥英钠、镇静药苯巴比妥或乙醇常致γ-GT升高。
.☆他汀类血脂调节药，可导致ALP升高。
.白蛋白（A）和球蛋白（G）：A／G比值：1.5～2.5:1
.▲总结白蛋白（A）和球蛋白（G）： ①白蛋白——属于非急性时相蛋白。 维持渗透压和营养状况，反应肝功能受损。营养不良、消耗过多、丢失过多、合成障碍（肝）均可使之降低。 ②球蛋白——急性时相蛋白。 参与机体免疫，增高见于炎症、感染、自身免疫病、骨髓瘤、淋巴瘤；降低见于长期应用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂。 .▲A／G比值 （1）A／G比值小于1（白蛋白少）：提示有慢性肝炎、肝硬化、肝实质性损害、肾病综合征。 （2）肝炎时A/G的变化：A／G比值的动态变化，有助于观察肝炎病情的发展与预后。 急性肝炎早期（“炎”为主）…因γ-球蛋白量轻度增多，白蛋白量可不变或稍低，A／G比值仍可正常（肝脏具有较强的代偿功能）； 病情恶化时（“肝功能下降”为主）…白蛋白逐渐减少，A／G比值下降；A／G比值持续倒置提示预后较差。
.大部分胆红素来源：衰老红细胞（80%～85%）。
.胆红素临床意义 1.根据总胆红素值判定有无黄疸； 2.根据检测值推断黄疸发生的病因： STB在—— 溶血性黄疸：通常＜85.5μmol/L； 肝细胞性黄疸：17.1μmol/L～μmol/L； 不完全梗阻性黄疸：为μmol/L～μmol/L； 完全梗阻性黄疸：通常＞μmol/L。
3.判定黄疸类型：——根据总胆红素、结合胆红素及非结合胆红素水平。 STB升高+非结合胆红素升高=溶血性黄疸； STB升高+结合胆红素明显升高=胆汁淤积性黄疸； 三者均升高=提示肝细胞性黄疸。 4.根据结合胆红素与总胆红素比值（CB/STB）协助鉴别黄疸类型：CB/STB，该比值——＜20%，提示为溶血性黄疸；20%～50%之间，为肝细胞性黄疸；＞50%，为胆汁淤积性黄疸。 .血清尿素氮（BUN）参考范围：成人：3.2～7.1mmol／
.血清尿素氮（BUN）临床意义：当此值高于正常时，说明有效肾单位的60%～70%已受损害。尿素氮测定不能作为肾病早期肾功能不全的测定指标，但对肾衰竭，尤其是氮质血症的诊断有特殊的价值。
.血肌酐增高见于：各种类型肾病，导致肾小球滤过功能下降
.总结：
细目
参考值
临床意义
1.淀粉酶
血清80～U／L
1.淀粉酶增高——急性胰腺炎等胰腺疾病2.淀粉酶降低——肝癌、肝硬化、糖尿病
2.磷酸激酶（CK/CPK）
男性：25～U／L女性：25～U／L
·急性心肌梗死的早期诊断指标·脑梗死诊断指标·他汀类和贝丁酸类药联合应用可增加发生肌病的危险，表现为CPK升高
3.血尿酸
男性：～μmol／L女性：～μmol／L
增高：痛风、甲亢、高嘌呤高木醇饮食、非甾体抗炎药、免疫抑制剂
4.血糖（Glu）
空腹血糖：3.9～6.1mmoL／L（70～mg／dl）餐后2小时血糖：7.8mmoL／L（mg／dl）
①糖尿病；②肾皮亢、甲亢、腺垂体亢进（肢端肥大）、巨人症、胰高血糖素瘤；③使用糖皮质激素、甲状腺激素、利尿剂
5.糖化血红蛋白（HbA1c）
4.8%-6.0%
反映测定前8～12周的平均血糖水平；用药的疗效观察。
细目
正常值
临床意义
6.血清总胆固醇（TC）
＜5.2mmol/L
1.胆固醇升高——动脉硬化及高脂血症2.胆固醇降低——甲亢、严重肝脏疾病
7.三酰甘油（TG）
0.56～1.70mmol／L
同前
8.低密度脂蛋白胆固醇（LDL）
2.1-3.1mmol／L
1.升高——糖尿病、肾病综合征等2.降低——严重肝脏疾病
9.高密度脂蛋白胆固醇（HDL）
1.2～1.65mmol／L
升高无临床意义。降低提示高脂血症
.总结：
检查项目（两对半）
大
小
临床意义
1.乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）
+
+
“澳抗”，为乙型肝炎病毒（HBV）表面的一种糖蛋白，表明体内有病毒存在。
2.乙型肝炎病毒表面抗体（抗-HBs、HBsAb）
人体针对乙型肝炎病毒表面抗原产生的中和抗体，为一种保护性抗体，表明人体具有一定的免疫力。
检查项目（两对半）
大
小
临床意义
3.乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）
+
位于HBV病毒颗粒的核心部分，其阳性是乙肝病毒复制、增殖、有传染性的指标之一。
4.乙型肝炎病毒e抗体（抗-HBe、HBeAb）
+
e抗体是e抗原的对应抗体，非中和抗体（没有保护作用），不能抑制HBV的增殖，是反映肝细胞受到HBV侵害后的一项指标。
5.乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc、HBcAb）
+
+
非保护性抗体，不能抑制HBV的增殖，反映肝细胞受到HBV侵害的一项指标.IgM型阳性：复制活跃，有强传染性；IgG型阳性：既往感染过HBV
.▲大三阳和小三阳的临床意义 1、“大三阳”（感染病毒，并高度活跃、复制） ①表面抗原、e抗原、核心抗体同为阳性——1/3/5阳性！ ②乙肝病毒在人体内复制活跃，带有传染性，应尽快隔离。 2、“小三阳”（感染病毒，复制力减少） ①表面抗原、e抗体、核心抗体同为阳性——1/4/5阳性！ ②乙肝病毒人体内复制减少，传染性小，不需要隔离；如肝功能正常，又无症状，成为乙型肝炎病毒无症状携带者。 .发热（发烧）——是指人体体温升高，超过正常范围。 .发热主要表现——体温升高、脉搏加快，头痛,乏力,突发热常为0.5-1d，持续热为3～6d。 .☆根据发热伴发症状可诊断病因： 1.血常规检查： 白细胞计数高于正常值——细菌感染 白细胞计数低于正常值——病毒感染 2.伴有头痛、四肢关节痛、咽喉痛、畏寒、乏力、鼻塞或咳嗽——感冒 3.儿童伴有咳嗽、流涕、眼结膜充血、麻疹黏膜斑及全身斑丘疹——麻疹； 儿童或青少年伴有耳垂为中心的腮腺肿大——流行性腮腺炎； 4.发热可有间歇期，表现有间歇发作的寒战，高热，继之大汗（一阵儿冷，一阵儿热）——化脓性感染或疟疾； 5.持续高热，如24h内波动持续在39～40℃，居高不下，伴随寒战、胸痛、咳嗽、吐铁锈痰——肺炎； 6.起病缓慢，持续稽留热，无寒颤、脉缓、玫瑰疹、肝脾肿大——伤寒；
.发热的药物治疗 （1）非处方药（用什么药？各药特点？） 答：用解热镇痛抗炎药，即扑热息痛、阿司匹林、布洛芬、贝诺酯
药名
作用特点
对乙酰氨基酚（扑热息痛）
退热首选药（选它就“对了”）·特点：解热作用强，镇痛、抗炎作用弱；胃肠刺激小，作用缓和而持久；尤其适用于老年人和儿童退热。·用量：成人一次0.3～0.6g，儿童按体重一次10～15mg/kg，或按体表面积一日1.5g/m2；·用法：每隔4～6小时重复用药1次，每日小于4次，用药不超过3天。成人不宜超过4g/d；
阿司匹林
·用法用量：成人一次0.3～0.6g，一日3次；儿童一日30～60mg/kg，分4～6次服用，或一次5～10mg/kg；·婴幼儿发热：可选用阿苯片（每片含阿司匹林mg、苯巴比妥10mg）；·儿童病毒性感染所引起的发热：有可能引起Reye’s综合征，应避免使用。
布洛芬（芬必得）
·特点：镇痛作用最强（是阿司匹林的16～32倍）；胃肠不良反应最轻；·用法用量：成人及12岁以上儿童，一次0.2～0.4g，一日3～4次；1～12岁儿童，每次5～10mg/kg，每日3次。
贝诺酯
特点：对乙酰氨基酚与阿司匹林的酯化物，长效。对胃肠道的刺激性小于阿司匹林，疗效与阿司匹林相似，作用时间较阿司匹林及对乙酰氨基酚长。用法用量：口服，一次0.5～1g，一日3次，老年人用药一日不超过2.5g。
（2）发热的处方药（用什么药？咋用？） 答：安乃近滴鼻紧急退热； 高热惊厥物理降温，加用地西泮！ ①20%安乃近溶液滴鼻----对5岁以下儿童高热时紧急退热。婴儿每侧鼻孔滴1～2滴，2岁以上儿童每侧鼻孔滴2～3滴。
②短暂热性惊厥----需以温水擦浴或给予解热镇痛药。持续惊厥或周期性惊厥有脑损害——就医，给予地西泮。
.发热用药与健康提示： 1.治标不治本---解热镇痛药用于退热纯属对症治疗，可能掩盖病情，影响疾病的诊断，应引起重视。 2.健康提示发热是人体的一种保护性反应！
3.不良反应的提示 多数解热镇痛药（肠溶制剂除外）宜在餐后服药，不宜空腹服药。 特别值得注意的是老年人、肝肾功能不全者、血小板减少症者、有出血倾向者、上消化道出血或穿孔病史者，应慎用或禁用。 阿司匹林及其制剂可诱发变态反应，出现荨麻疹和哮喘，因对其过敏而引起哮喘病史者应禁用。 4.特殊人群用药的提示 阿司匹林致畸、对乙酰氨基酚可通过胎盘、布洛芬用于晚期妊娠可使孕期延长……妊娠及哺乳期妇女不宜用。
5.特殊提示 对解热药或其中成分之一有过敏史时，不宜再使用其他同类解热镇痛药，因为此类药物中大多数之间有交叉过敏反应。 解热镇痛药用于解热一般不超过3d。 不宜同时应用两种以上的解热镇痛药，以免引起肝、肾、胃肠道的损伤。 不宜饮酒或饮用含有酒精的饮料。 .WHO建议——两个月以内的婴儿禁用任何退热药。 ①儿童体温达到39℃经物理降温无效时，可适当用药，最好选用含布洛芬的混悬液或含对乙酰氨基酚的滴剂，不宜用阿司匹林。 ②发热时宜注意控制饮食——多喝水、果汁，补充能量、蛋白质和电解质；对高热者当用冰袋和凉毛巾冷敷，或用50%的乙醇擦拭四肢、胸背、头颈部以帮助退热 .◇根据头痛发生病因，将头痛分为三大类： ①原发性头痛：包括偏头痛、血管紧张型头痛、丛集性头痛等； ②继发性头痛：…… ③其它：…… .头痛所提示的先兆症状（病因诊断） ①急性感染性发热，常伴有头痛；（感染——发烧——头痛，最常见） ②高血压、动脉硬化病者，突然发生剧烈头痛——脑出血； ③剧烈头痛+精神的改变+外伤病史——内脏出血； ④早晨头痛+由咳嗽和打喷嚏引起头痛——脑肿瘤； ⑤头痛+头晕、呕吐/口角麻木、失语、视力异常——中风、脑血管损伤；
.某些神经系统疾病，如三叉神经痛、周围性面神经炎等；身体的某些慢性疾病，如高血压病患者牙髓充血、糖尿病患者牙髓血管发炎坏死等都可引起牙痛。 .牙痛的疼痛性质有以下特点： 自发性疼痛，阵发性加剧，呈间歇性发作； 疼痛发作时间越来越长、间歇时间越来越短； 夜间疼痛比白天重，特别是平卧时更显著； 早期冷、热刺激均可引起疼痛加重，晚期冷刺激不但不激发疼痛，反而使疼痛暂时缓解。
.颈肩痛病因：： 颈部疾患——以退行性病变引起的为多见，其次为急性颈部软组织损伤、慢性软组织劳损、颈椎本身病变（如结核、炎症和肿瘤等）。 肩部疾病——引起的有肩周炎、肩袖断裂等。
.颈肩痛疼痛性质：一动就痛，不动不痛或稍痛，梳头、穿衣、提物、举高都有困难。遇风遇冷感觉有沉重隐痛。 .腰椎骨质增生者疼痛症状为：劳累后、休息后或在早晨起床时，腰腿疼痛严重，而适当的活动可缓解其症状； .腰椎管狭窄者疼痛症状：多表现为间隙性跛行； .腰间盘突出者疼痛症状：多为放射性，其常在咳嗽或排便时明显加剧，疼痛常伴有麻木感。
.风湿性的关节痛——累及大关节，只疼不遗留关节畸形！多呈游走性，有的有轻度红肿。如果治疗不及时，常常侵犯心脏，后期发展成风湿性心脏病；
.类风湿性的关节痛——累及小关节，可致关节畸形！以手、腕、踝、趾关节受累最多，发病关节处红、肿、热、痛明显，发展至晚期则造成关节变形、僵直至活动严重障碍。
.骨关节炎——是一种最常见的关节疾病。是以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。 本病的发生：与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等因素有关。 本病好发于：膝、髋、手、足、脊柱（颈椎及腰椎）等负重或活动较多的关节。 主要症状为：关节疼痛及压痛、关节肿大、晨僵、关节摩擦音、关节活动受限等。 .疼痛药物治疗 （一）非处方药 1.解热镇痛药——纯镇痛！ 2.谷维素、维生素B1——神经性/精神性疼痛。 3.氢溴酸山莨菪碱、颠茄浸膏片——痉挛性疼痛。
1.解热镇痛药 （1）对乙酰氨基酚：成人一日不宜超过4g，老年人不超过2g。镇痛不宜超过10日。 （2）布洛芬：一日最大剂量2.4g，儿童一次5～10mg/kg。 （3）双氯芬酸钠二乙胺乳胶剂（扶他林）：用于缓解肌肉、软组织和关节的轻至中度疼痛。
2.谷维素、维生素B1：对紧张性头痛，长期精神比较紧张者、神经痛、推荐合并应用。 3.氢溴酸山莨菪碱、颠茄浸膏片：由于平滑肌痉挛引起的腹痛可用氢溴酸山莨菪碱，还可明显缓解子宫平滑肌痉挛而止痛。 氢溴酸山莨菪碱：口服一次5mg，一日2～3次。 颠茄浸膏片：一次8mg，一日2～3次。
（二）处方药 1.非甾体类抗炎药 （1）双氯芬酸钠缓释片 （2）塞来昔布
（1）双氯芬酸钠缓释片 （2）塞来昔布 2.头痛 ◎紧张性头痛：针对病因治疗，去除诱因 ◎发作性紧张性头痛：可选阿司匹林、对乙酰氨基酚、双氯芬酸、罗通定、麦角胺咖啡因及5-羟色胺1B/1D激动剂如佐未曲坦等； ◎偏头痛：麦角胺咖啡因、罗通定、苯噻啶。 ◎三叉神经痛：首选卡马西平，如无效可继服苯妥英钠或氯硝西泮等药物。
3.氨基葡萄糖——用于骨关节炎！ 4.阿托品、可待因片、氨酚待因片——解痉药，用于痉挛性疼痛。
.用药注意事项与患者教育 1.先明确病因，再镇痛。初感疼痛的患者，决不要轻易用药，以免掩盖病情，耽误治疗。——不能盲目镇痛！ 2.为减轻疼痛所带来的不适，在不影响对症治疗的同时，可选用抗炎镇痛药，尤其是非处方药。——可以的话，优先选择抗炎镇痛药！ 3.解热镇痛药用于镇痛一般不超过5d，如症状未缓解，医院诊治。——不超过5d！ 4.阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬有效——对慢性钝痛如牙痛、头痛、神经痛、肌肉痛、关节痛等有较好的镇痛效果； 无效——对创伤性剧痛和内脏平滑肌痉挛引起的绞痛几乎无效。 5.应用解痉药 可引起口干、皮肤潮红等不良反应。 服用消旋山莨菪碱片后24h，症状未缓解，应立即就医。 反流性食管炎、重症溃疡性结肠炎、严重心衰及心律失常患者慎用。 6.硫酸氨基葡萄糖胶囊 宜在饭时或饭后服用，可减少胃肠道不适，特别是有胃溃疡的患者。
.视疲劳：视物时症状加重是其显著的临床特征。 .视疲劳临床表现： （一）眼部症状 泪液减少，眼球干涩、发胀及异物感，有眶周疼痛或酸胀感。眼睑沉重、痉挛，无法持久地阅读。 （二）视觉障碍：近距离用眼时出现视力模糊，伴有复视，远视力尚正常或接近正常。 （三）全身症状 容易出现头痛或偏头痛，眩晕，乏力，注意力难以集中，记忆力减退；部分患者可出现恶心、呕吐等胃肠道不适症状；有时也会出现焦虑、烦躁等情绪障碍。
.视疲劳治疗： 1.药物治疗 ①使用七叶洋地黄双苷滴眼液——改善睫状肌功能和增加睫状肌血流量改善眼的调节功能，减轻眼部不适； ②使用人工泪液（玻璃酸钠滴眼液、羟甲基纤维素钠滴眼液、聚乙醇滴眼液等）——改善眼部干燥症状；
③使用抗胆碱能滴眼液如山莨菪碱滴眼液——能减轻眼部平滑肌及血管痉挛，改善局部微循环。 2.非药物治疗：采取雾视法、远眺法、眼保健操并配合眼周穴位按摩等物理疗法，放松眼部肌肉，改善眼周循环，消除眼肌疲劳，改善视力。
.沙眼治疗处方药： 1.对较重或治疗较晚的沙眼结膜肥厚显著者——2%硝酸银、硫酸铜棒擦拭睑结膜和穹隆结膜，擦后用0.9%氯化钠溶液（生理盐水）冲洗，一日1次。 2.乳头较多的沙眼，可用海螵蛸摩擦法。滤泡较多的沙眼，可作滤泡刮除术；医院行手术治疗。 3.对角膜血管翳的重症沙眼，除局部应用滴眼剂外，尚可口服米诺环素。 .沙眼用药注意事项与患者教育： 1.磺胺醋酰钠滴眼液：有磺胺过敏史者禁用，过敏体质者也要慎用。不宜与其他滴眼液混合使用。不宜过量使用。 2.硫酸锌滴眼液：有腐蚀性，低浓度溶液局部也有刺激性，对急性结膜炎者忌用。 3.酞丁安：育龄妇女慎用，妊娠期妇女禁用。 4.金霉素眼膏：不宜长期连续使用，使用3～4日症状未缓解时，应停药就医。 5.一般提示： 沙眼患者应按时用药，症状消失后未经医生认定，不可随便停药。 沙眼及眼部有感染者切勿佩戴隐形眼镜，否则会导致严重后果。 采取预防措施，个人用的毛巾、浴巾、手绢和脸盆宜分开使用。 6.重要提示： 禁用可的松眼药水治疗慢性沙眼，会加重病情； 沙眼严重，医院行手术治疗。 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏（有溶血性贫血倾向）患者禁用硫酸锌滴眼液。 .急性结膜炎（火眼或红眼病）多见于春、夏季，传染性极强，但预后良好，几日内炎症即可消退。通过与患眼接触的毛巾、玩具或公共浴池、游泳池而相互传染，也易在家庭、学校和公共场所流行。
.急性结膜炎临床表现与分型 （1）急性卡他性结膜炎：发病急剧，常累及双眼（或间隔1～2d）伴有大量的黏液性分泌物（眼屎），于夜间分泌较多，在晨起时常会被分泌物糊住双眼。 （2）流行性结膜炎：为急性滤泡性结膜炎并发浅点角膜炎，一般仅局限于单眼，流泪较多和伴有少量分泌物，分泌物最初为黏液性，后为黏液脓化而呈脓性，耳朵前淋巴结肿大。传染性强，发病急剧。 （3）春季卡他性结膜炎：其季节性强，多发生于春夏季节，可反复发作，以男性儿童及青年多见，双眼奇痒，睑结膜有粗大的乳头，角膜缘胶样增生，治疗以抗过敏为主。 .急性结膜炎药物治疗：
非处方药
处方药
急性卡他性结膜炎
四环素、金霉素、红霉素、利福平、杆菌肽眼膏、酞丁安、磺胺醋酰钠滴眼剂
一般细菌：诺氟沙星、左氧氟沙星滴眼液、四环素眼膏。
铜绿假单胞性结膜炎：多黏菌素B、磺苄西林滴眼液。
真菌性角膜炎：两性霉素B、克霉唑滴眼液。
流行性结膜炎
酞丁安、阿昔洛韦滴眼液
0.1%碘苷滴眼液
流行性出血性结膜炎
0.1%羟苄唑、0.1%利巴韦林滴眼液
过敏性结膜炎
可的松、氢化可的松、色甘酸钠滴眼剂或眼膏
1%泼尼松滴眼液
春季卡他性结膜炎
同上
.急性卡他性结膜炎——抑菌、杀菌！四环素、金霉素、红霉素、利福平、杆菌肽眼膏、酞丁安、磺胺醋酰钠滴眼剂； .由环境（灰尘、风沙、倒睫、屈光不正）刺激所致的非细菌性结膜炎：治疗以对症为主，应用0.5%硫酸锌滴眼剂。 .急性结膜炎用药注意事项与患者教育： 1.庆大霉素：偶致耳毒性，虽滴眼剂比注射剂发生率小，但对儿童、肾功能不全者不宜长期应用。 2.阿昔洛韦滴眼液：应用时偶有一过性烧灼感、疼痛、皮疹、荨麻疹。应用眼膏后极少数患者可即出现一过性轻度疼痛，可出现浅表斑点状角膜病变，但无需中止治疗，愈后亦无明显后遗症。 3.碘苷滴眼液：长期应用可出现疼痛、瘙痒、眼睑过敏、睫毛脱落、角膜浑浊或染色小点，不宜消失。
4.应用抗菌药物制剂中加入糖皮质激素。 优点：抗菌、抗炎、加速治愈过程； 缺点：有诱发真菌或病毒感染、延缓创伤愈合、升高眼压和导致晶状体混浊等风险。 因此：不应随意使用，除非患者是在眼病专科医师的密切监护下。特别是不能给尚未确诊的“红眼”患者开具这类药物，因为这种情况有时是由于难以诊断的单纯性疱疹病毒感染所致。如必须使用此类制剂，不应超过10天，并在使用期间定期测量眼压。 5.热敷与冷敷 早期结膜炎：可采用热敷的方法，以热毛巾或茶壶的热气熏蒸，一次10min，一日3次； 对过敏性结膜炎：宜用冷毛巾湿敷。
.根据病原体、传播和症状的不同分为上呼吸道感染（上感，感冒）和流行性感冒（流感）。 .上感与流感的病原体区别 .上感（感冒）☆不会大流行，并少见并发症。 .流感☆起病急,病情重,并发症,会要命,大流行,需谨慎！ .临床表现 （一）上感：
（二）流感 1.单纯型类似上感，典型病程约1周 2.胃肠型单纯型+胃肠道症状 （典型病程2～4天，可迅速康复）
抗感冒药的组方原则（☆☆☆☆☆☆）
名称
扑热息痛
伪麻黄碱
氯苯那敏
苯海拉明
右美沙芬
咖啡因
美扑伪麻片
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咖酚伪麻片（银得菲）
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双扑伪麻碱
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日夜百服宁（日片）
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日夜百服宁（夜片）
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白加黑日片
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白加黑夜片
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氨酚伪麻片
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酚麻美敏片（泰诺）
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儿童退热片
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.上呼吸道感染药物治疗： （一）非处方药——对症下药！ 1.发热——解热镇痛“酚”“芬” 2.鼻塞——含伪麻黄碱的制剂，收缩鼻黏膜“麻” 局部选用：1%麻黄素、萘甲唑啉滴鼻剂、羟甲唑啉滴鼻剂、赛洛唑啉滴鼻剂等。 3.打喷嚏、流鼻涕——含抗过敏成分制剂“扑”“敏” 4.咳嗽——含右美沙芬的制剂“美”“沙” （二）处方药——抗病毒药 1.金刚烷胺、金刚乙胺、甲基金刚烷胺 2.扎那米韦、奥司他韦（达菲） 宜及早用药，在流感症状初始48h内使用较为有效
.用药注意事项与患者教育： 1.抗生素对导致感冒和流感的病毒无效！ ☆使用抗生素，但必须有细菌性感染的指征（C反应蛋白阳性，白细胞计数和中性粒细胞计数升高）； ☆若需合用抗生素，常用药物（如氨苄西林、头孢氨苄、头孢呋辛、阿奇霉素）。 2.明确药物禁忌症（老生常谈！） ①抗过敏药：引起嗜睡，不宜驾车； ②鼻粘膜收缩剂：加剧青光眼、高血压、前列腺增生；青光眼患者不建议使用伪麻黄碱作为局部用药。 ③右美沙芬：对妊娠初始期及哺乳期妇女禁用；可待因和右美沙芬的中枢镇咳作用可影响痰液的排出，肺疾病和重症肺炎患者应慎用。 ④含有解热镇痛药制剂：如前所述…
3.非处方感冒药物在不能用于幼儿的普通感冒。 对≤2岁婴幼儿：尽量避免服用含有减鼻充血剂（伪麻黄碱、盐酸去氧肾上腺素、盐酸麻黄碱），或含有抗过敏药（苯海拉明、溴苯那敏、氯苯那敏）的镇咳药。 2～5岁的儿童：伪麻黄碱的剂量为成人的1/4； 6～12岁的儿童：伪麻黄碱的剂量为成人的1/2，尽量使用糖浆或混悬液制剂。 儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂（Reye综合征）。 4.感冒一般为自限性，病程多在1周左右，无严重症状者可不用或少用药。
5.感冒药连续服用不得超过7天。 6.流感时： 抗流感病毒药物治疗：在发病36h或48h内尽早开始。 对症药物的使用：应提高针对性，不一定都用复方制剂。
7.流感的预防 流感疫苗预防：流感疫苗是其他方法不可替代的最有效预防流感及其并发症的手段，应加强预防接种。高危人群优先接种。 抗流感病毒药物预防：药物预防不能代替疫苗接种，还可能引起不必要的耐药性产生。 建议只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的高合并症风险人群的紧急临时措施。 8.孕、产期妇女合并流感 尽早给予神经氨酸酶抑制剂奥斯他韦和扎那米韦进行抗病毒治疗，同时进行病毒核酸检测。 发热对孕妇和胎儿均有不利影响，可用对乙酰氨基酚退热。 哺乳期妇女尽量不使用苯海拉明、马来酸氯苯那敏、金刚烷胺等，因为这些药物能通过乳汁影响幼儿
.临床表现 1.急性鼻炎：即感冒，起病急骤，常伴有发热、全身疼痛等特点，一周内常自行缓解。 2.慢性单纯性鼻炎：鼻塞呈阵发性或交替性，日轻夜重，受体位影响，平卧时症状加重。 3.慢性鼻窦炎：伴有流黄脓涕，可伴有头痛、记忆力下降等。在感冒后可出现持续不愈的流脓涕。 4.过敏性鼻炎：多伴有打喷嚏、流清涕、鼻痒、流泪。小儿易合并哮喘。可常年发作，也可季节性发作。 5.慢性肥厚性鼻炎：多为持续性鼻塞，对麻黄素不敏感。 6.鼻窦肿瘤：鼻塞多为进行性加重的。单侧或双侧，如伴有鼻出血，要警惕恶性肿瘤。
.鼻塞药物治疗 （一）非处方药（对症药物！） 1.口服伪麻黄碱：收缩血管，减轻鼻充血。 2.鼻腔用药：对急、慢性鼻炎和鼻窦炎，局部用1%麻黄碱、萘甲唑啉滴鼻剂、羟甲唑啉滴鼻剂、赛洛唑啉滴鼻剂、复方薄荷脑鼻用吸入剂。 3.对以打喷嚏、流鼻涕为主的患者（过敏性鼻炎）：糖皮质激素类药物鼻喷雾剂，如丙酸氟替卡松鼻喷雾剂（1→2→1→4）。
.用药注意事项与患者教育 1.肾上腺素受体（α受体）激动剂滴鼻：麻黄碱、唑啉类： 鼻腔有一过性轻微烧灼感或干燥感，久用可致药物性鼻炎，反应性充血等。因此，应采用间断给药，每次宜间隔4-6h。滴鼻剂使用不超过3d。 2.肾上腺素受体（α受体）激动剂口服：口服伪麻黄碱 儿童、高血压、前列腺增生、癫痫、闭角型青光眼、幽门梗阻、膀胱颈梗阻、鼻腔干燥和萎缩性鼻炎、甲状腺功能亢进患者、妊娠及哺乳期妇女禁用；对糖尿病、冠心病者慎用。口服伪麻黄碱不超过7d。驾车司机、高空作业者、精密仪器操作者在服用或给药后4h内不宜从事本职工作。
3.糖皮质激素鼻喷雾剂： 不易引起药物依赖，但并不能完全避免不良反应，其可能引起的不良反应包括鼻衄、鼻腔受刺激或灼痛、咽喉肿痛。 4.滴鼻药使用注意事项： 用药前将鼻涕擤干净，擤鼻时要压住一侧鼻翼，将分泌物轻轻擤出来；不能捏住双侧鼻翼用力擤，这样容易将分泌物通过咽鼓管挤入中耳，引起化脓性中耳炎。滴药后，要静卧3～5分钟，并轻压双侧鼻翼3～4次，让药液与鼻黏膜接触，然后坐起，使多余药液从前鼻孔流出。
5.健康指导：坚持鼻部按摩，每天用食指和拇指按揉鼻翼两侧的迎香穴20～30次，然后用摩擦发热的手掌，轻轻按摩鼻尖、鼻翼，正反方向各10次；用淡盐水漱口，以提高上呼吸道的免疫力。
.过敏性鼻炎以突发和反复发作性鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流涕为主要症状，常有过敏史。 .季节性过敏性鼻炎的过敏原主要是花粉。
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