股骨头缺血性坏死(ONFH)最常见于青壮年，其最初的治疗方案将决定患者一生必须面对的治疗选择。全髋关节置换作为一种成熟而经典的治疗手段，虽然在股骨头缺血性坏死晚期病例中取得了巨大的成功，但其只能作为股骨头缺血性坏死各种治疗策略失败后的最终选择，而不应成为首选方案[1]。

当ONFH范围非常广泛、风险因素持续存在（如持续大剂量激素治疗）或患者预期寿命较短时，需综合考虑患者的个体化因素，全面评价“保髋”和“换髋”的优缺点后，采取合适的治疗措施。相当部分ONFH患者最终要接受人工关节置换术。随人工关节设计、材料及工艺改进，技术普及及提高，人工关节置换术适应范围在逐渐扩大[2]。

一、病例摘要

患者谢某，女，24岁，左髋关节疼痛加重伴活动不利半年余。患者自述医院因肺炎行肺活检术，并应用激素治疗，医院行股骨头减压术，否认高血压、冠心病、糖尿病等内科病史；否认肝炎、结核病等传染病史，预防接种史不详，否认其它手术史。否认重大外伤史，否认有输血史，否认药物过敏，否认食物过敏史、其它接触物过敏史。

患者于半年前无明显诱因出现左髋部疼痛，拍片显示：左侧股骨头坏死，给予口服中药治疗，效果不佳，现疼痛加剧，活动受限，来我院就诊，门诊查体阅片示“左侧股骨头坏死”，年12月11日收入我院，拟行手术治疗。

二、诊疗方案

（左侧）人工全髋关节置换术：硬腰联合麻醉成功后病人右侧卧位，左髋术区常规消毒覆盖无菌巾，取左髋关节后外侧切口长约15cm，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，纵向切开阔筋膜，顺臀大肌纤维走行方向钝性分开，向后牵开保护其下坐骨神经，于转子间嵴切断外旋肌止点，切开并切除后关节盂唇，滑膜组织明显增生水肿，将关节后脱位，见左股骨头塌陷变形，保留股骨矩15mm，切除股骨头、颈，扩大显露髋臼，按外展45°，前倾15°，逐级研磨髋臼至直径50mm，显露良好松质骨床，冲洗后，取直径50mm臼杯，按上述角度以压配方式置入，臼底贴合紧密，置入陶瓷内衬，防脱位高边顶点置于13点处。

在股骨上端按前倾15°开髓后，逐级扩大骨髓腔至12号锉，冲洗后，取L2A生物固定股骨柄，按上述角度置入。测试软组织张力后，安装36mm标准颈长（-4mm）陶瓷球头，牵引下降关节复位，被动活动关节，测试稳定性与灵活性皆好，冲洗切口，清点物品无缺，切口内放置引流管两根接一个自体血回输器，依次缝合切口。术后病人安全返回病房。

术后当天（.12.15）

术后2.5个月

术后9.5个月

三、讨论

股骨头塌陷较重（ARCO3C期、4期）、出现关节功能严重丧失或中度以上疼痛，应选择人工关节置换术[3]。

过去认为，60-75岁是全髋及全膝关节置换术的最合适的年龄范围。近十年来，全髋关节置换术（totalhiparthroplasty,THA）的临床应用越来越广泛，相应的研究也越来越多，其适应征已扩大到高龄和年轻的患者。

本临床病例即为年轻患者，激素性股骨头坏死（左侧股骨头已塌陷），服用中药及行股骨头减压术均无效，考虑到该患者有质量的生命时光，选择THA。根据患者术后2.5、9.5个月的影像学结果，恢复良好，起到满意的治疗效果。

对于人工髋关节置换的患者而言，换了关节以后并非高枕无忧，定期复查，监测关节情况是必不可少的。同时，康复锻炼也必不可少。

THA全髋关节置换术可缓解疼痛，恢复髋关节功能，但对既往文献的回顾分析表明THA治股骨头缺血性坏死的临床疗效明显劣于骨性关节炎的患者，其较高的失败率被认为与股骨头缺血性坏死经常累及活动量大的年轻病人以及骨坏死的固有特征导致股骨近段髓腔不利于假体的固定等因素有关[4]。保留股骨头的治疗方法仍应成为首选方案，THA只能是青壮年ONFH患者最后的治疗选择。

1.BeaulePE,AmstutzHC.ManagementofFicatstageⅢandⅣosteonecrosisofthehip[J].JAmAcadOrthopSur,,12:96-.

2.中华医学会骨科学分会关节外科学组.股骨头坏死临床诊疗规范(年版)[J].中华关节外科杂志(电子版),,9(1):-.

3.中国医师协会骨科医师分会显微修复工作委员会,成人股骨头坏死临床诊疗指南（）[J].中华骨科杂志,,36(15):-.

4.赵德伟,王卫明,王本杰,等.股骨头坏死显微外科手术治疗失败病例的人工全髋关节置换[J].中华显微外科杂志,,29(3):-.

本期编辑：Candy

本文来源：医学界骨科频道

作者：医院骨关节科主任医师

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