文

骨髓间充质

来源

骨今中外

内容选自：Multidirectionalinstabilityoftheshoulder:biomechanics,clinicalpresentation,andtreatmentstrategies.MerollaG,CercielloS,ChillemiC,PaladiniP,DeSantisE,PorcelliniG.EurJOrthopSurgTraumatol.Aug;25(6):-85

肩关节多向不稳定（MultidirectionalinstabilityMDI）最先由Neer教授和Foster教授进行描述，其定义为肩关节经受较小创伤或不明原因损伤后即出现多方向的脱位。根据肩关节脱位的方向，主要可分为三种类型：前下后关节半脱位，后下前关节半脱位及全方向脱位。肩关节多向不稳定时由于韧带的松弛，其病理解剖相当复杂，具有过大关节囊的特点，关节囊组织弹性蛋白过多，因而会导致盂肱关节体积增大。

由于多种因素共同作用影响着相关的症状发生，肩关节多向不稳定的诊断可能并不明确，因而影响着相应的治疗策略。目前所公认的初期治疗方式为非手术保守治疗，而对于那些经特别设计的康复计划治疗后无任何改善的患者，仍应进行手术。

这篇年发表的综述文章对肩关节多向不稳定的病理生物力学、临床表现及治疗策略进行了详细的总结，其中解剖、分型、生物力学以及保守治疗进展已在之前的文章中做了介绍，本文主要分享其中手术治疗策略的相关内容。

保守治疗对恢复肩关节稳定性无效时，必须进行手术治疗。近期一项生物力学研究显示采用节囊成形术配合理疗进行治疗的肩关节多向不稳定患者的运动能力及肌肉力量恢复要明显优于单单采用理疗进行治疗的患者。症状明显的肩关节多向不稳定患者可采取的手术治疗方式包括开放修复或关节镜手术修复，多数研究更推荐采用关节镜手术进行修复。

关节镜手术的入路可以是前路、后路或者关节囊褶皱处。在进行手术之前，应在麻醉下检测关节的稳定性并与健侧进行比较；主要是通过应力-位移试验评估关节前方、后方及下方的松动情况及上述的肩部沟槽征（临床评估及影像学评估部分）。当出现II级肩部沟槽征时（外旋时关节囊不能收紧），即可诊断为关节囊下方松动。临床检查结果与术前的核磁数据资料及不稳定表现相一致。下面介绍开放手术及关节镜手术技术。

开放关节囊成形术

患者全麻联合肌间沟神经阻滞后沙滩椅位，采用胸三角肌入路，自喙突至腋窝方向做一7到8厘米的切口。向切口两侧牵开三角肌、头静脉和胸大肌，此时可见联合腱，向内侧牵开。按照既往所使用的肩关节不稳的标准方式垂直切断肌腱后可见肩胛下肌；其肌肉肌腱交界处位于肱骨小结节内侧0.5到1厘米处。此外，也可采用倒L型肌腱切断以保护旋肱前血管和下方的肌肉附着，因而可降低术中的腋神经损伤风险。

微创入路包括沿肌肉的纤维纹理进行劈裂（如肩胛下肌劈裂）可有效预防术后瘢痕粘连以及避免肩关节外旋受限或者肩胛下肌力量受损。在进行肩胛下肌劈裂时，从肌肉韧带连接处至肱二头肌长头内侧缘在肌肉与肌腱中下三分之一连接处延肌肉纤维纵向切开。钝性和锐性分离暴露关节囊后术野中可看到肩胛下肌的下表面，以肱骨为底进行T形切开，T的一个短边位于外侧纵行切，也可以是以关节盂为底的T形切开。继续向下切开，移动下方关节囊，使其上旋直至下方凹陷关闭：这决定着关节囊成形术上方的总量；有些患者中，由于韧带结构的改变使得关节囊难以关闭，对于这些患者需要避免横向切割盂肱韧带的后方韧带。

将下方韧带向上牵拉后与深部组织用#2号不可吸收缝线固定，成形后关节囊下方在上肢45°外展旋转中立位时也使用缝线固定，上方皮瓣向下拉至下外侧，上肢内收旋转中立位时缝至活动者的下方皮瓣上。缺损的肩胛下肌在采用肌腱直接修复和/或与肩袖肌肉重叠闭合。

关节镜下关节囊成形术

同样于联合麻醉下进行关节镜手术。患者侧卧位，肩关节外展约30°，前屈约15°，5千克重物牵引；也可使用沙滩椅位。关节镜手术的第一步是肩峰后角下约2厘米建立后侧入口，关节镜由此进入盂肱关节。然后使用Wissinger杆确认进镜部位采用由内向外技术建立前上方入口，在肱二头肌长头肌腱后插入6毫米的套管，也可考虑采用前侧入口进行辅助直视前方关节囊。第三步是肩胛下肌以上，喙突外侧远端建立前下方入口，利用脊椎穿刺针通过由外向内技术插入另一8.5毫米的螺纹套管。

诊断性肩部关节镜检可以通过后侧入口进镜，可系统性评估关节盂唇、关节囊、肱二头肌肌腱、肩胛下肌、肩袖及关节表面的情况，继而决定是否进行关节囊成形术。关节囊前方情况可通过前方进镜进行评估，主要观察关节囊是否过大、关节囊撕裂、盂唇磨损以及盂唇撕裂。

关节囊前部和盂唇可通过后侧入口抬高，而前侧入口主要用于关节镜等设备的置入。使用关节镜刮锉研磨关节囊；上唇没有撕裂时，可用45°穿线引导将关节囊折叠至关节盂唇下1厘米位于关节盂表盘5:30的位置，然后穿线引导至内上方向关节盂表盘4:30的位置。这样一来可有效垫高下方的关节囊。关节盂表面进行折叠缝合（可吸收#0号聚对二氧环己酮可吸收缝线PDS或聚葡糖酸酯线）。收紧的程度视术中所观察到的关节囊松弛的程度而定，同时由术者决定是否关闭肩袖间隙。

由于目前还没有明确的证据支持，因而这一点还是存在争议的。使用锁定滑结将关节囊折叠。然后关节镜通过前侧入口进入，辅助器械从后侧入口进入评估及治疗后下方关节的不稳定。从后下方盂唇钟表6:30位置进行后下关节囊的折叠，3到4根不可吸收关节囊折叠缝线依关节囊前下方折叠进行缝合提起至关节盂，收紧程度视关节囊松弛的程度而定。靠着三个半针打滑动锁定节进行缝线收紧。操作过程的最后，使肱骨头位于关节盂中心进行肩关节稳定性的观察。

虽然上述方式是最为常用的关节囊折叠成形技术，但也有许多研究向我们介绍了其他的一些关节镜方式。Wiley教授等人也介绍了一种单次折叠技术，该技术包括关节囊研磨，然后是如上法进行盂唇下外侧1厘米缝线穿入。McIntyre教授等人率先介绍了一种反向关节盂技术进行关节镜关节囊成形技术。通过靠近盂唇的关节囊切开，盂肱韧带的下方韧带可切开因而可将其转位至上方；清除前方关节盂上的毛刺；多根#0号或#2号聚对二氧环己酮可吸收缝线穿至韧带内并跨关节盂的后方穿出；后侧盂唇同样也进行韧带松解及缝线置入。最后，将缝线从锁骨上入口拉出并系紧。Gartsman教授等人治疗肩关节双向不稳定的方式是使用关节镜将缝线锚定至盂唇、关节囊折叠、热力关节囊成形及肩袖间隙闭合。

当看到盂唇自关节盂上分离后，即将缝合锚通过关节盂表面边缘偏内侧1-2毫米处穿入。缝合盂唇，这样其就与肩胛骨颈部相接触并且延伸到关节盂表面可获得一个缓冲“减震器”创造一个合适的环境进行凹陷压迫。肩关节多向不稳定患者及前方盂唇游离的患者需采用缝线锚定的标准盂唇固定。Sekiya教授所提供的技术采用一个手术入口进行多次关节囊折叠。他使用3根缝线锚定至盂肱韧带及下方盂肱韧带中部进行游离盂唇的修复，采用3个半钉进行锁定滑动打结。

Cicak教授等所提供的技术替代关节镜进行关节外折叠，并且强调采用这样一种技术可获得比关节内折叠技术更显著的关节囊收紧效果。近期的尸体研究给出了采用不同技术进行关节囊折叠后盂肱关节容量百分比的变化，使用4个1厘米折叠后盂肱关节容量降低19%，使用3个10毫米折叠后盂肱关节容量降低22%，使用4个10毫米折叠后盂肱关节容量降低33%。

肩关节开放手术或肩关节镜成形术后所应用的康复计划大致相同，不过不同肩胛下肌入路后的内旋能力恢复时间可能存在差异。佩戴肩关节矫形支具进行制动3到6周；肩关节盂上唇采用缝线锚定修复的患者需要避免主动外旋4到6周。近期有研究发现上肢10°–20°外旋，30°外展时可有效改善肩关节活动度的恢复及功能评分。治疗专家可能会在术后的第4到6周在肩关节抬高90°–°时使肩关节进行轻柔的主被动活动。提高肌张力的静力锻炼（指肌肉工作但整个身体不动）在第四周开始，以防周围肌肉发生废用性萎缩。

术后6周，开始增加主被动活动的范围，约在10到12周肩关节的活动范围可完全恢复。组织拉伸可能导致肱骨过度移位，因而并不推荐。常规术后4周可在水池中进行主动的活动。60天以后，可以开始进行肩袖肌肉的肌张力训练及肩胛骨稳定器辅助下的力量训练，以提高肩关节的动态稳定性及相关的神经肌肉控制。术后90天，所有患者均可重返工作岗位以及/或从事相关的对肩关节有特殊要求的体育活动训练，但是竞技性的投掷、肩关节负重及肩关节过头性的运动在术后6到9个月还是不能进行的。

肩关节多向不稳定采取手术方式的不同结果相应也会有差异。不管是哪种治疗方法，其结果均随时间发展而逐渐变差。虽然目前有很多种的肩关节开放及肩关节镜手术技术，术后早期及中期的结果良好或优秀的比例介于80%到94%；但是，满意度调查数据显示肩关节多向不稳定患者的临床结局明显不如肩关节单向不稳定患者的临床结局。病理解剖对于获得良好的临床结局意义重大。

Neer教授率先报道将关节囊下部折叠缝合以减小关节囊过大及松弛的问题，其报道的患者满意度较高，且在术后的肩关节稳定性临床检查中治疗成功率也较高，只有一例患者在术后7个月出现肩关节再次半脱位。Cooper教授及其团队也采用Neer教授的手术方式进行治疗并报道了治疗后中期（2年）的随访结果，他们指出患者的术后关节活动范围满意，91%的患者未再出现关节不稳的现象，4例患者再次出现有明显症状的肩关节多向不稳定，9例患者持续性对肩关节活动担忧；总体上讲34/38的患者是对治疗结果满意的。vanTankeren教授等人在平均随访39个月后分别使用Rowe及Constant评分和Dawson12项问卷评分所得出的患者满意度也是相似的，14名患者结果优秀、2例良好、1例较差。

Fleega教授及ElShewy教授等的研究中，采用肩关节镜下关节囊下部折叠成形术后患者的长期随访结果（7年）是非常好的；其研究中，患者的ASES评分、Constant-Murley评分及UCLA评分显著改善，肩关节的活动范围完全恢复，肩关节在脱位率仅有4%。Voigt教授等的研究中，对9例年轻的从事过肩运动的运动员患者采用肩关节镜下关节囊前下部及后下部折叠成形术及肩袖间隙闭合进行治疗，随访39个月以后结果显示这9例患者的（10个肩关节）Constant-Murley评分及Rowe评分均为良好至优秀；但遗憾的是，有3例患者的运动水平下降不能达到既往水平。Baker教授等人的研究同样指出采用肩关节镜治疗后患者长期随访（33.5个月）后重返既往运动的成功率较高，这40例肩关节多向不稳定患者采用肩关节镜治疗后的ASES评分及WOSI评分均显著提高。

其他的一些研究同样支持通过关节镜下关节囊成形术降低盂肱关节容量是一个非常有效的改善肩关节稳定性的方式，但是也有一些研究指出关节镜成形术治疗后重返高水平运动的概率较低，仍然是一个非常大的挑战。也有一些作者指出肩袖间隙闭合对于肩关节的稳定性具有持续性的作用，不仅提高静态稳定性同时也提高动态稳定性，以此来提高肩关节的功能。不过，虽然肩关节镜关节囊成形术微创且患者更倾向于使用而被广泛推荐，但是开放性手术结果也很好，同时其失败率较低因而也有许多外科医生推荐使用。

Bak教授等人在术后54个月评估25例运动员的肩关节恢复情况，结果显示这些运动员的Rowe评分及UCLA评分均较高，能够进行既往运动的运动员有16例（76%），这之中，有12例运动员（57%）是真正恢复至既往的运动水平。Choi教授等人的研究中，采用ASES评分系统进行评估，结果显示运动接触型竞技性运动员采用前侧修复后关节不稳定情况恢复的患者为91%，后侧修复后关节不稳定情况恢复的患者为81%，不过若是双侧肩关节不稳定关节成形术后效果也并不佳。

Marquardt教授等的研究中，在7.4年的随访中，38例患者中有35例患者的Rowe评分及关节活动范围恢复较为满意，肩关节再脱位率为10.5%。Steinbeck教授和Jerosch教授的研究中，20例患者采用改良关节囊成形术后随访3年均获得了良好的Rowe评分，不过有一例患者复发性地肩关节半脱位，另一例出现了肩关节全脱位。关于肩关节镜与开放性手术进行肩关节多向不稳定治疗的比较，近期一项系统评价指出肩关节镜关节囊折叠成形术与开放性手术肩关节囊成形术相比在不稳定复发、重返既往运动、肩关节外旋丢失及整体并发症上效果相当。

肩关节囊热挛缩术治疗肩关节多向不稳定患者的关节囊松弛效果依然争议很大；事实上，在一项非随机临床试验研究中，采用疼痛评分、不稳定复发、重返工作岗位及ASES评分等项目进行治疗失败率的评估项目时，其失败率在术后2年为31%，术后3年为37%。近期一项多中心随机临床试验显示分别采用肩关节囊热挛缩术与开发性关节囊下部成形术治疗肩关节多向不稳定在术后两年的ASES评分、WOSI评分、Constant-Murley评分及关节主动活动范围上差异均不明显。

虽然Mohtadi教授等人的研究指出肩关节囊热挛缩术在肩关节多向不稳定治疗中有重要意义，但在症状明显的肩关节不稳定患者中关节囊松弛过大的治疗上仍然是存在争议的，关节囊热挛缩术也有潜在的不良效果，如对关节囊周围组织及对于本体感觉的热损伤。

造成肩关节多向不稳定的因素众多，其主要致病因素是肩关节囊松弛，松弛的原因有骨与盂唇的形态异常以及神经肌肉控制受损。与我们的临床经验相一致，肩关节多向不稳定患者的肩袖肌肉力量及肩甲胸肌肌肉力量及协调性较差。肌电图描记法研究也确认了一些肌肉或肌肉群会出现过度活跃，同时其他肌肉或肌肉群会出现过度抑制的情况。

因而肩关节多向不稳定的初始治疗方式应为非手术保守治疗，主要目的在于恢复相关肌肉的协调性及力量；当保守治疗效果不佳时，才开始考虑采用关节镜或开放性手术进行治疗。尽管采用手术治疗后专业运动员患者重返既往损伤前运动水平比例较低（尤其是需要进行反复上肢过头运动的男女运动员），但是适应症明显的手术治疗后总体临床效果及患者满意度均较高。最后，对于自发性肩关节脱位的患者并不应该采取手术治疗；对于这些患者采用纠正异常的肌肉活动模式及恢复肩胛骨活动的康复治疗训练后可取得非常满意的效果，提高其生活质量，包括参加体育活动文艺活动等。

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