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继续回到我们传世本的《内经》，刚才把话那个扯出去了一点，顺便讲些《内经》的传承啊！包括对我们后面的一些文献学一些东西。那么《内经》当中的对于肩痛的论述，还是非常多的。散见于举痛论，痹论，金匮真言论，脉要精微论，缪刺论，骨空论，经脉，经筋，五邪，气交变大论，九宫八风论，邪客论等等，顺便说一下，黄帝《内经》当中不可能有肩周炎的概念，类似的概念最早是在西晋皇甫谧的针灸甲乙经中第一次记载了肩胛周痹。这个和我们现在的肩关节周围炎的一个症状，非常相似，比西方的认识要早了一千六百年。我们经常说我们的祖先是伟大的，他们对很多疾病的认识比国外往往要领先上千年，但这个也反过来反衬出了我们近代现代医学水平和我们古代的领先的地位是不太匹配的。
在《内经》当中，对于一些病因的认识应该说还是比较深刻的。在《素问·金匮真言论》当中讲到了“西风生于秋，病在肺，俞在肩背”。《素问·藏气法时论篇第二十二》当中讲到了“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出……”，这个想到的就是肺与肩关节的一个联系。在我们现在的临床当中都会发现肺和那个肩关节的联系也蛮密切。在痹论当中就提到了著名的“风寒湿三气杂至，合而为痹”。那么应该说我们在整个的黄帝《内经》当中，其实它对于热痹的论述也有，但是不成体系。痹证主要还是围绕风寒湿，热痹是到了后世那个朱丹溪，特别是到了我们那个明清两代温病学派以后，热痹，湿热痹一些概念开始成熟起来。在《皮部论》当中写了在筋骨之间，那么也就说他这个病位病邪那么是在一个筋骨，那么在五运六气的气交变大论当中，也就是最难懂的几篇。那么他也讲了和我们五运六气的一些关系，主要是和我们的那个岁火太过与不及的一些关系。灵枢的邪客论中，“肺心有邪，其气留于两肘；肝有邪，其气流于两腋”，似乎与前面肩关节疼痛与肺的关系有一些矛盾，但这不奇怪，《内经》本身就是有不同学者写作构成的论文集，不同篇章或者同一篇章前后论述矛盾的地方是很常见的。在《灵枢·九宫八风论》中，也讲了风邪，把它称为叫“大刚风”，“内舍于紧，外在于骨与肩背之管筋，其气生为寒也”，从这里呢我们基本上可以得到一个结论。我们的肩关节的疼痛外邪多与寒邪风邪有关，内脏和肺肾肝有关。和我们现在不同的是它和肺的关系比较密切，而我们现在论述的核心是筋和骨，肾主骨肝主筋，可能会从这个角度去讲。但是在《内经》当中，从症状来看，它与肺肾肝有关，这个和我们的临床也是紧密相连的。
接着看《经脉》篇，那么经脉篇章中和我们肩关节疼痛的有什么呢？“手太阴之脉……是动则病肺胀满，膨膨而端咳，缺盆中痛，甚则交两手而苦，刺为臂厥”。这段描述大家想到什么？我们临床非常常见的斜角肌的损伤，手如果抬起来疼痛会缓解一点，把手放下的话比较疼。“大肠手阳明之脉……是动则病齿痛劲肿……肩前廉痛”，这个和我们的经脉的循行有一定的一个联系。阳明经又被称为齿脉。这个齿也就是我们牙齿的齿，这个是很早就有了这个，最早在我们的马王堆的五十二病方里面，那应该说就已经有了这个论述，然后还有手太阳和那个手少阳的一个经脉。我们现在讲到经络，就会想到十二经脉，其实这是很不完整的。在《灵枢》，除了经脉以外还有非常重要的经筋，我们现在在临床用的也挺多的，不管做针刀的还是做新九针的，很多人都在说用的经筋，但是很奇怪，《灵枢》里面他对于经筋几乎没有一个定义。我们知道有足太阳之筋，足少阳之筋，手太阳之筋，手阳明之筋等等，这些和我们都有关系。初看十二经筋循行路线与十二经脉差不多，但其实在一些起止点和一些特殊的路线上，经筋和同名的经脉有着显著的差异，这种临床上的例子很多，例如临床上用束骨穴治疗腋后肩痛，你从膀胱经的经脉走行无法解释，但从足太阳经筋的走行，却能很好地解释个问题，小手指麻木艾灸神阙能够见效，也是经筋的原理而起效的。为什么会有这种现象呢？黄龙祥老师认为经筋其实是古人当遇到了经脉解释不了问题的时候，所打的一个补丁，是给经脉的一个补充。一直到了一千多年后明代的著名医家张介宾才对经筋做了一个定义，“十二经脉之外而复有经筋者，何也？盖经脉营行表里，故出入脏腑，以次相传；经筋联缀百骸，故维络周身，各有定位。.故十二经筋皆起于四肢指爪之间，而后盛于辅骨，结于肘腕，系于关节，联于肌肉，上于颈项，终于头面，此人身经筋之大略也”，其实就是类似于现在的筋膜肌腱等的组织，当然应该还远不止这些，近几年筋膜学说在我们这里，无论是搞针刀的，搞手法的，研究结构的，筋膜学说都是非常的热门。几年前的一本非常著名的《解剖列车》，把筋膜链学说提高到一个非常高的高度。筋膜链中的手臂线、后表线、前表线、螺旋线等一些特快列车线路，与我们的经筋路线非常的相似，两千多年后的西方筋膜学说与两千年前的经筋学说达到了惊人的相似。非常可惜的是在我们《灵枢》当中除了这篇经筋以外，他对于经筋这一块东西没有过多的一个论述，或许也正符合了“知其要者，一言而终”的理念，精髓的东西无须重复一千遍。后来张介宾尽管提出来了对于筋膜功能的一个定义，但毕竟来说张介宾离开这个年代已经一千多年了，就好比李时珍写了《奇经八脉考》，提出了著名的“内观返视”，尽管论述很有力。但是不是代表了两千多年前的《内经》作者的一些观点，现在来看的话也很难说，我在群里面也看到有些老师讲的也很对，我们没有完全必要拘泥于两千多年前古人的观点，难道古人没有想到的我们都不能做吗，我们完全可以根据我们的临床现实予以取舍。那么经筋的应该说我是觉得非常好的，可以进行一个学习，毕竟来说对于我们的临床帮助还是很大，而这块也是我们长期被忽略的。
大家看经筋篇可以看到一句话，连续重复了十二次，治在“燔针劫刺，以知为数，以痛为输”。其实它讲以知为数，以痛为输，就已经讲了局部治疗，我们对于肩关节疼痛我们可以很明确地分为两个治疗。我们刚才讲的是病因还有《内经》的论述，那么在具体临床治疗方面，就分为两块，远道取穴和局部治疗。我个人是做针刀的，做局部治疗的更多一点，但也有些老师做针灸的，或者是搞那个字不像我们现在是很简单的复制黏贴，古代的话是要抄的，在《内经》产生的年代，很有可能连纸都没有，是抄在竹简上的。写的十二经脉，12个字重复了12遍。可见，经筋篇中，“燔针劫刺，以知为数，以痛为腧”12字结构针灸的，搞筋膜力学的，可能远道取穴用的机会多，那么在局部治疗当中，描述最经典的就是在经筋篇。十二个字，燔针劫刺，以知为数，以痛为腧。古人写有多么的重要，这个也是我们局部治疗最重要的依据。
有的针灸医生认为远道取穴的医生水平比较高，局部取穴的医生水平比较低，但个人感觉认为，局部治疗还是远道取穴，没有谁优谁劣或者水平谁高谁低的问题，只是一个适应症的选择问题，无论局部取穴还是远道取穴的效果都很好。燔针究竟是火针的意思，还是温针的意思，不好讲，就在《内经》当中，有好几处相互矛盾的地方，《灵枢·官针》第七章，“九曰淬刺，淬刺者，刺燔针则取痹也”，淬刺是什么意思，就是火针，但是也有的在那个后面的《灵枢·寿夭刚柔》里面它提到的，好像不一样。到底是不是火针？不知道，我个人觉得有可能是热针和温针。那么劫是什么意思呢，按照以往的一个理解的认为是快速，因为抢劫抢的快，这个我也非常认同，那么还有一个呢，那个在说文解字里面，对于劫的一个意思是“以力止之”。这一个局部取穴，我们可以用“燔针劫刺，以知为数，以痛为输”来概括。那么还有我们就是经常想到这个横络！横络究竟是什么？不知道，是不是一个结构？目前业界的一个争论也很大。一经上实下虚而不通者，此必有横络！有时候又觉得是皮神经，也有认为这个东西是不是一根大的经脉？这个目前解释比较难。
比方说我们看那个古代文献，我们一定要注意它是什么朝代的，我们翻什么字典。那个在汉以前的字典什么最好，肯定是许慎的《说文解字》。你不要说把那个东西去查什么《康熙字典》或者去查什么《中华大字典》，这个年代不一样，会闹笑话。说文解字收集了九千四百多个字，是非常经典的，也是现存的第一部字典，在当时他对于古语的很多的认识当中还是来说比较权威的。他讲的是以力止之，我们觉得劫刺是什么意思，很可能是用力针刺快速针刺。可能和我们现在的一个针刀治疗是有很大的相似点的。“以知为数”是以你的感觉为数量，你刺多少下，你自己决定。“以痛为输”是不是哪里痛就刺哪里？不完全对，应该是哪里有压痛点，反映点，就刺哪里。那么我们的针刀与银质针的治疗与横络解结的关系大不大，个人以为很大，刺络拔罐含义大不大？以前有一种观点认为我们刺络拔罐，拔出的血，如果是带有泡沫的呀，说明这个里面是拔出来的带有寒气。但现在科学证明好像这个意义也不大，为什么会有泡沫，火罐拔的不紧，空气进去了，但我们的针刀治疗和我们横络解结的关系应该还来说还是很大的。不是说针刀能把横络给切断，我自己是做针刀的，针刀要切断任何解剖组织都是非常困难的事情。但是它能够起到一个改善局部组织改善局部应力的作用。比方说，我们针刀治疗腱腱鞘炎，以前我们认为针刀治疗腱鞘炎是把我们的腱鞘完全切开，现在看起来这里面的问题可能没那么简单，手指腱鞘的狭窄环有的会达到2厘米的长度，针刀才1毫米宽，要想完全打开要切多少下啊？所以针刀治疗腱鞘炎真正的机理应该不是完全切开，而是对高张力的部位进行减张减压。还有一个就是得气的问题，局部治疗要不要得气，要得气。那么在《灵枢·九针十二原》第一篇就讲“刺之而气不至，无问其数”，你刺了以后如果没有得气感的话，你不要问你刺了多少次，你尽管刺，就像我们的针刀如果你切下去，病人没感觉了，你可以继续切（当然麻药不要打的太多）。普通的毫针针刺这样做更是没问题。“刺之而气至，乃去之，勿复针”，气到了就结束了。对吧，临床我们做针刀扎针灸都是这样，刺个几下，病人有感觉就结束了。“气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天，刺之道毕矣”。那么《灵枢》里面的得气是不是和我们现在的得气是一回事情？我们现在的得气讲的是什么？两得气，第一个病人有什么感觉，酸胀重，第二个医生有什么感觉，针下有滞胀感觉。就说是有很紧涩的感觉。这个确实很符合临床，也很有效，但这个是不是我们《内经》当中所讲到的一个得气呢？这个其实一直存在一个很大的误会，我们现在所说的得气感，是从金代窦汉卿的《标幽赋》这里来的，它第一次提到的“气之至也，如鱼吞钩饵之沉浮；气未至也，如闲处幽堂之深邃”。什么意思？你扎针的感觉，没有到的感觉，你针下的是空的。如果说针到的话就像鱼吞钩把你的针柄给紧紧地缠绕，你手下是很紧的。气速至而速效，气迟至而不治，就说是你有感觉了，你得气的效果越快，整个的效果就越好。说到这里我再简单说一下针灸的补泻手法。现在有迎随补泻，开合补泻，呼吸补泻等等，其实在《内经》中，主要就讲了一个徐疾补泻。在前几年的那个全国针灸年会上面，有一位老师讲的很有道理，如果说是补法的话，针扎到越后面，你针下的感觉越紧，如果你用的是泻法的话，针扎到越后面你针下的感觉越松。这个我觉得确是衡量你这个手法到底是补法还是泻法是一个非常重要的考量依据。一个得气我们讲了很多，特别是他的补泻手法我们也讲了那么多，我们在回过头来，黄帝《内经》中的“得气”和我们现在讲的“得气”其实完全不是一回事情，为什么？
在《灵枢》中都写的清清楚楚，“所谓气至而有效者，泻则益虚，虚者脉大如其故而不坚也，坚如其故者，适虽言故病未去也。补则益实，实者脉大如其故而益坚也”，讲的非常明显，这个得气必须要从脉象中体会。我这个搞得少，但有些老师搞针灸的话。他也是先切脉后扎针，这个是符合我们《内经》的习惯，这里面的一个具体的一些影响因素在哪里？我们有些也搞不明白。那么回到我们刚才所说的针灸补泻的这一块，我们的针刀应该是补法还是泻法，针刀肯定是泻法，为什么？我们针刀切到后面的话，没有一个人说我切到下面的组织越切越紧不可能，为什么，你针刀是粗的，肯定是越切到后面你下面的组织是越切越松。从这个角度来说。针刀是没有补法的，当然这是我个人的观点，可能有些老师也有一些争议，我个人认为针灸的补泻手法。与其说与手法的关系最密切不如说和我们针具的关系最密切，粗针无补法，毫针偏温补。当然，这是从局部而言，从全身而言，从其他角度入手看待这个问题，可能还会有其他的答案。补泻是个很大的话题，这里不展开了。刚才都讲了局部治疗，包括我们针刀怎么治疗的，具体的细节我这里没有展开讲。我们群里的高手很多，大家也都清楚，我们针刀治疗肩关节痛的主要是几个点，喙突一个点，肱二头肌结节间沟一到两个点，肩峰下滑囊一个点啊，三头肌附着的盂下结节一个点，还有我们的那个冈下肌，小圆肌等等，临床差不多就这么选点治疗的。
第二部分，我们接着再讲一个远道取穴，我们针灸我们中医的精髓在哪里？就在远道取穴。不能说远道取穴的医生的水平就一定高，但至少说有远道取穴思路的医生他的一个思维水平，肯定已经具备了一个中医的整体观念，这一点应该是没有什么疑问。远道取穴该有什么特点呢？卧针浅刺，配合运动。我们可以看一下，许多远离痛点的新型针法，腕踝针，浮针等等，是否符合这个特点呢？解剖列车将筋膜链的传导分为普通列车和特快列车，特快列车的浅筋膜传导是否与“分肉间”的位置有相关性呢？这些确实值得我们进行思考。
在我们黄帝《内经》的一些条文当中肩痛与肺经的关系非常密切，在这里就派到用场，为什么要派到用场？肺经治疗肩周炎效果好不好？以前我们很少用，我们以往的话就用肩三针，用条口，对吧。用条口治疗的很多，条口合谷承山等等，但是高树中老师在他的那个一针疗法当中，提到了一个鱼肩穴，对于肺经循行部位的肩前侧部位的疼痛有神效，这个大家可以临床验证。鱼肩穴的效果是我目前临床用下来当中，对于肩前疼痛效果最快最好，病人痛苦最少的一个治疗方法，当然他的一个治疗是对于我们轻中度的一个治疗，重度的肯定不行。后来我查了一下，鱼际部位治疗肩痛的，好像在宋代的《针灸资生经》里有类似的记载，按照筋膜链理论，这个位置属于臂前深线，解剖列车中特快列车系列的，对于远端疾病会有比较好的效果。在明代的杨继洲的《针灸大成》当中，记载了用刺肺俞治疗肩不举一例的，这在治疗的肩关节疼痛方面用到肺经的很少，但是现在的时候我们不少，还有一个尺泽穴，它治疗哪一块的效果是比较好呢，我们很多病人，他的手是不能旋转的，大家看到的非常多。在我们肩周炎的周围性的病变当中哪一个病变最常见，肱二头肌的结节间沟的腱鞘炎，这个是在我们肩周炎当中最常见的。我们可以局部用针刀，用银质针在肩前的位置给他处理，还有一个远道取穴取尺泽效果会好。一个他是肺经，另外一个因素她的一个位置靠近桡骨粗隆，肱二头肌的止点。肱二头肌有两个头，他的一个起点是结节间沟这里，另外一个起点是喙突，一个止点就是桡骨粗隆，这个位置上面你用一些针灸放血或者说是用手法的话，往往有很好的即时效果。鱼肩穴和尺泽穴是我目前我个人。体会是远道取穴当中治疗肩周炎效果非常好的，大概有百分之五十的病人会针入痛消。
除了这个之外的我们必须要讲肩痛和阳明经的关系，这个临床应用也是很多的。我们二十世纪六十年代以后对侧条口穴，条口透承山成为我们治疗肩周炎的一个重要的经验穴。包括平衡针当中的肩痛穴，这个位置比较靠后，更接近于少阳经的一些位置，这些穴位和《内经》当中所说的巨虚下廉的位置是很接近的，我个人的一个临床体会，在循经取穴中，条口穴，肩痛穴，三间穴效果也好，但是不如肺经的鱼肩穴，尺泽穴效果明显。那么什么时候用的阳明经穴位呢？高树中老师给我们的答案是当疼痛部位吃不准它是哪条经筋出问题的时候，或者多条经筋都有问题的时候，你就用阳明经的穴位。顺便说一下条口穴治疗肩关节疼痛，这个在古籍中没有任何记载，一开始的时候是日本人用足三里治疗腰痛，然后在我们国内的医生误打误撞用下来以后呢，发现它条口穴治疗肩关节疼痛效果很好，足三里治疗效果也很好，其实这无所谓哪个穴位，足三里，条口，上巨虚，都可以治疗，这是一个穴区的概念了。这个我们搞针刀的，对压痛点的认识和理解都会很深，没有一个穴位是固定的，所有的穴位它会移动的。每一个人，在病理状态和生理状态下疼痛的部位和点都是不一样的。叶天士在《临证指南医案》中就提出了治疗肩关节疼痛主要的原因是阳明经脉虚。再说一下我们整个的一个阳明经的一个问题，阳明经为什么能治疗肩关节疼痛，因为很大一部分肩关节疼痛他是外侧的。他这个经脉的循行和我们手阳明是相关的。《临证指南医案》中提到的阳明经脉虚是我们整个的肩关节疼痛的一个非常重要的一个概念，阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋宗筋主骨而利机关，也和我们筋骨疼痛的关系是非常非常密切的。肩关节的病特别是到了晚期的话肩关节的病变是本痿标痹的，我们很多病都是本痿标痹。那么本痿标痹的话，什么意思？其实是本虚标实，本质是痿症表现出来他是痹证。膝骨关节如此肩关节疼痛同样如此。还有一个经脉也很重要，少阳经，这个和循行位置有关，在实际临床中的时候阳陵也非常重要，筋急，阳陵泉主之，但是我觉得我们的这个筋急，有可能来说，和我们肩疼痛到底效果怎么样？我个人觉得，这里面可能是不一定存在明显的因果关系。为什么？筋会阳陵，那八会穴的话主要是从难经以后，才流行的，在《内经》的时代是没有八会穴的，那么为什么我们经常说筋会阳陵，非常重要一点是阳陵泉是在我们膝关节下面，膝为筋之府是《内经》当中的条文。阳陵泉靠近膝关节镜，成为筋会阳陵泉非常主要的部位，还有束骨穴，我个人喜欢用来治疗腰痛，颈痛。那么肩关节疼痛，高树中老师经验，肩连肩胛痛用束骨，肩后外侧用后溪，这里有个概念，有经则辨经，无经取阳明，这话的意思是如果肩关节疼痛很清楚是哪条经络引起的，你可以用经，注意我说的是有经则辨经，不是有经而循经。循经和辨经的区别在哪里？循经指的是哪条经脉有问题就扎哪条经络的穴位，但是辨经不是，辨经的话除了考虑哪条经脉，你必须还要考虑到他的一个表里，同名，表里经相求，同名经相求，还有最近比较流行的一个脏腑别通取穴法，脏腑别通可能临床用起来比同名经用的可能更多一点，就是一条经脉有问题后，你脑子要迅速闪现出来，他和哪几条经脉有关系，你究竟是取哪条经脉的穴位，能够有效果，这个是考验我们基本功的。但是他没有经脉或者说是你搞不清楚他是哪条经脉怎么办，取阳明经，取条口。也可以取那个平衡针肩痛穴，全息取穴也可以等等，那么什么时候用阿是穴，什么时候用全息，什么时候辨经呢？刚才说的那个经与络的一个思考，很多病，经病者治其经，孙络病者治其孙络血，血病者身有痛者，治其经络，什么时候取络，顽症取络，时间长了，久病从络论治，用放血来治疗，这是很重要的治疗方法。辩经的有三个方法，部位，病侯，脉象，这个的话不展开说，因为这块的话我觉得太深奥了！连我自己都完全搞不清楚。我主要是从部位来考虑，脉象我没有很深的体会，还有辨络，要根据络脉，久病是一个很重要的特点，因为我们很多情况下为什么经病治疗效果不好？因为我们忘记了放血，很多情况它的问题出现在络病，而不是经病。一般而言，病位固定且局限，病位的颜色偏深，这一切都提示放血会有着非常好的效果。我们指的放血不只是局部，经络循行路线上的放血我们都可以用。还有一个内容巨缪刺，我们很多人认为好像黄帝《内经》当中就讲了根据经络取穴，其实完全不是这样，在痛症的治疗中，经络倒或许不是占首要位置的。除了骨空论的当中讲的完全不是经脉之外，黄帝《内经》当初还非常强调了一个全新的关系，巨缪刺和我们的经络没有关系，巨缪刺，在《缪刺论篇》当中写的很明白。“邪客于足太阳之络，令人头项肩痛，刺足小指爪甲上，与肉交者各一痏，立已，不已，刺外踝下三痏，左取右，右取左，如食顷已。”意思是如果说病人的肩膀疼头颈疼你在他对侧的足小指的爪甲与肉交界的地方，痏的意思是一壮，是艾灸，在古代的时候灸法占了一个非常重要的一个地位。其实在那个年代灸法的应用远远比我们针刺用的多很多，马王堆的五十二病方里面，里面相当多的病他是用灸法来治疗的，包括我们刚才所讲的燔针劫刺，很多情况下用的是热针，那么在这种情况下，各一痏，就是先灸一壮，如果效果不好的话，外踝下，刺三刺，左取右，右取左，这就是缪刺的一个概念。那到底什么时候该局部取穴，什么时候远道取穴。
古人两千多年前的古人已经给了我们一个答案，在《素问·调经论》当中写的非常清楚，“病不知所痛，两蹻为上，身形有痛，九候莫病，则缪刺之，”身形有疼了，经脉已经有了问题，两跷指的是阴跷和阳跷，九侯就是三部九候脉诊，或者来说病人还没有局部形成一个非常严重器质性病变时候，就像肩关节疼痛的在早中期可以用巨刺和缪刺来治疗，区别在于一个是治经病一个治络病。其实还是治病求本的概念，为什么？病痛在于左而右脉病者，巨刺之。《内经》是把脉看得很重要的。如果说病人局部的软组织损伤非常明显非常严重，这个时候你该是局部取穴还是远道取穴?《灵枢·厥病篇》里面给了一个答案，“若肉伤，痛未已，可则刺，不可远取也”，这一段我是截取的，原文是指的头颅的外伤，但我觉得除了头颅的外伤之外，肩关节包括全身所有的外伤都可以去借鉴，如果局部损伤比较严重的话，肯定要局部治疗，没有必要去远端取穴。当然，这是两千多年前一个古人的一个想法。我们现在不一定完全认可它，但是局部治疗为主是对的，当然远道取穴也不一定没有效果。
肩关节疼痛究竟该怎么治疗，给大家总结一下，第一个局部治疗，第二个是以巨缪刺为代表的中医全息疗法，第三个根据经络，主要是辨经，因为循经效果有时往往不如辨经好。而远端，强刺激，浅刺，配合运动则是远端取穴的关键要点。那么对我们肩关节功能障碍，肩关节粘连这一块来说的话，什么是方法才是一个终级的方法？我们以前在爱爱医论坛上面讨论了二十多页。最后达成的共识是，其实我们针刀治疗的适应症是在早中期的肩周炎，真正到了后期肩关节粘连的话手法撕开才是解决的一个最终的办法。
（本文系顾钧青在海派针刀群里的讲座，由王小草整理。全文完。谢谢！）
顾钧青，上海医院治未病科主任，副主任医师。
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