文

Dr_林（作者原创翻译，未经授权禁止转载）

来源

骨今中外

原文标题：Onceanarthrodesis,alwaysanarthrodesis?

原文作者：AltaTD,WillemsWJ.

原文出处：JShoulderElbowSurg.Feb;25(2):-7

肩关节融合术一直以来是作为处理严重肩关节疾病的最后方法。最常见的术后并发症包括骨折不愈合（5%-20%）、同侧肱骨骨折（10%-15%）、感染（3%-5%），而约有50%的患者术后肩关节功能丧失。虽然肩关节融合术的初衷是减少患者肩关节疼痛，但是只有很少一部分患者在术后疼痛缓解。

Groh等认为关节融合位置不佳是术后疼痛未获得缓解的主要原因，经过截骨纠正后疼痛减轻。还有另外一种替代方案是关节置换术。作者认为，随着反肩置换术的不断成熟，有望解决上述问题，但是必须保证这些患者肩关节融合术中未破坏三角肌。

本文报道了4例肩关节融合术后（5-11年）仍伴有关节囊周围疼痛，而且患者还要求肩关节功能。患者肩关节被固定在外展60°-80°、屈曲20°-40°、内旋40°-50°。由于患者不同意进行截骨矫形方案，而且术前三角肌的肌电图正常，决定采用反肩关节置换术治疗。

63岁女性，11年前由于创伤性关节炎在外院行肩关节融合术，现主诉肩关节疼痛和活动受限（图1）。肩关节固定在外展60°、屈曲20°和内旋50°位。

图1：术前X线示肱盂关节融合。

患者术前谈话拒绝行截骨术，选择骨水泥型全肩关节置换术。术前MRI显示肩袖肌肉轻度萎缩，但无脂肪组织退化。术后2年，患者肩关节疼痛减轻，但是关节活动仍受限。X线检查发现肱骨轻度上移。由于患者对肩功能恢复要求强烈，而且肌电图显示三角肌只有一小部分受损，所以选择反肩关节置换术。

术后1年，肩关节疼痛缓解明显，关节活动范围增加，肩关节功能（Constant-Murley）评分改善。X线显示假体关节间有很小骨块。术后2年，患者疼痛仍获得缓解，但是肩关节活动范围有一定的下降。此时X线发现关节间隙有大量骨化形成，需要手术处理（图2）。不过患者1年后死于乳腺癌。

图2：术后3年X线可见关节间有大量骨化组织。

46岁男性，5年前由于肱盂关节炎在外院行肩关节融合术，现主诉肩关节疼痛和活动受限（图3）。在肩关节融合术前，患者曾2次行肩峰下减压术。肩关节固定在外展80°、屈曲30°和内旋50°。肩关节功能（Constant-Murley）评分21分。术前肌电图显示三角肌中间和后侧束正常。

图3：术前X线示肩关节内和关节外融合。

手术采用胸三角肌入路，肱骨头截骨，在初始关节线外侧2cm处，同时使得保留的肩胛骨颈较长（图4）。术后5年，患者主诉无肩关节疼痛，肩关节功能评分（Constant-Murley）改善到60分。X线显示轻度的下陷，但无假体松动和骨化形成的迹象。

图4：术后5年X线可见关节线和“长”肩胛骨颈，后者为固定反肩假体。

66岁女性，6年前行肩关节融合术，在此之前还有4次肱骨近端骨折手术（图5）。肩关节固定在外展80°、屈曲20°和内旋40°。患者主诉肩关节疼痛剧烈，尤其是肩胛胸关节部位，肩关节功能评分15分。MRI检查发现三角肌萎缩、无脂肪退化，肌电图示三角肌功能完整。

图5：术前X线示进行肩关节的关节内和关节外融合

采取上述手术方法，置入骨水泥型反肩假体。术后4年，患者仍有轻度肩关节疼痛，但肩关节上举和外旋功能改善明显，功能评分也达到42分。X线检查发现原肩胛盂下方形成部分骨化组织（图6）。

图6：术后4年X线，原肩胛盂下方可见骨质和骨刺形成。

58岁男性，主诉肩关节融合术后11年肩胛胸关节、肩锁关节和胸锁关节疼痛剧烈，此前患者曾在外院先后行4次肱骨近端骨折手术和3次肩关节融合术。术后肩关节固定在外展70°、屈曲40°和内旋50°位置。肌电图检查显示三角肌中束和后束正常，磁共振检查发现三角肌正常，但有轻度萎缩。入院后，按计划行反肩关节置换术治疗（图7）。

图7：术中大体照示肱骨头截骨部位，白线为初始关节线，黑线为术后关节线。

术后15个月，患者肩关节功能评分改善到25分，肩上举和外旋功能改善，胸锁关节疼痛缓解，但是肩锁关节疼痛仍明显。反肩术后14个月，再行锁骨切除术。到术后22个月，肩关节功能评分达到30分。虽然患者末次随访时肩关节功能评分仍未达到理想，但是对手术非常满意，已经可以正常汽车、开车和远行等。X线检查也未见假体松动或骨化组织形成，只是在原肩胛盂底部有骨刺。

要点讨论：

既往很多研究表明，肩关节融合术转换为半肩置换或全肩置换可缓解疼痛，但是很难改善患者的肩关节功能。虽然置换术前MRI显示肩袖正常，但是这些结构有可能在肩关节融合术中已部分损伤或者与周围组织粘连严重，从而影响正常肩关节活动。本研究中案例1就属于这种情况，术中行反肩置换术前已尝试过全肩置换术。

肩关节融合术失败后能顺利转换为反肩关节置换的关键是三角肌功能完整，所以术前肌电图和MRI评估必不可少。本研究中后3例患者在肱骨头处截骨，并使肩胛骨颈部较长，所以肩关节旋转中心外移。所有患者的三角肌功能至少有2/3束是正常的，其中有3例患者是前束损伤。虽然Walker等研究发现前束功能非常重要，但是本例所有患者并未出现关节不稳定等并发症。

本研究患者术后主动外展和上举功能并没有改善非常明显，这可能是由于随访时间较长，三角肌功能原已存在损伤。因此，想要证明本研究中旋转中心外移这种技术是否比原关节线部位截骨更有效有一定困难，但是起码前者的生物力学优势更明显。假体不稳定是本技术的另一值得







































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