超声引导下治疗肌腱炎的临床应用进展
胡麦果1综述，黄俊晓2，吕国荣1审校
（1.福建医院超声科，2.骨科，福建泉州）
目前对于肌腱炎尚无特效治疗方法。超声引导或定位下治疗肌腱炎是非手术治疗领域的重要新技术，本文对超声引导或定位治疗肌腱炎的研究概况进行综述。
超声检查；治疗；肌腱炎
肌腱炎是指肌腱与肌腱附着处的炎症，占职业性损伤及运动相关损伤的48%，多发生于四肢关节部位。正常的肌腱组织主要由大量胶原纤维构成，声像图显示为特征性的明显条状强回声间杂少许低回声，超声检查较易识别[1]。病理情况下，肌腱的声像图亦有相应改变。应用超声可对肌腱病变进行客观、准确定位，于超声引导下治疗肌腱炎，可以提高治疗效果，更大程度地减轻患者的疼痛。
1超声引导或定位下治疗钙化性肌腱炎
钙化性肌腱炎较为常见，但易被忽视；多发生于关节附近，肩关节多见，亦可发生下肢；主要表现为局部剧烈疼痛，关节活动受限，影响患者日常生活。超声分辨力较高，肌腱炎的声像图特征性明显，可为诊断钙化性肌腱炎提供客观依据；超声引导下经皮捣碎抽吸治疗安全、有效（表１）[2-9]。
1.1经皮穿刺捣碎治疗
经皮穿刺捣碎钙化灶可以刺激病变的肌腱组织产生一系列炎症反应，使病变组织得以修复。宓士军等[10]应用高频超声检查7例具有临床症状的下肢钙化性肌腱炎患者，治疗前平均视觉模拟量表(visualanalogVAS)疼痛评分为8.8分(7~10分)分，于超声引导下经皮穿刺对钙化病灶进行捣碎抽吸治疗，均未发生不良反应或局部感染；术后随访7~18个月，平均VAS疼痛评分降为1.4分(0~2分)，功能恢复满意，X线平片显示6例钙化消失，1例缩小，超声检查显示大部分钙化灶缩小或消失，早期肌腱局部回声不均匀，呈偏低回声，后期恢复正常形态。
Hofstee等[8]将40例有临床症状的肩袖钙化性肌腱炎患者分为两组，对钙化病灶分别行超声引导下经皮穿刺捣碎抽吸治疗及单纯捣碎（未抽吸）治疗，结果显示两组患者治疗前后疼痛症状均明显缓鳃，故认
为有无进行抽吸治疗并不影响治疗效果，而且抽吸治疗还有加大肩袖损伤的风险。朱家安等[7]观察81例冈上肌钙化性肌腱炎患者，得出与Hofstee等相符的结论。
1.2关节镜
Sabeti-Aschraf等[11]首先对钙化性肌腱炎患者的钙化灶进行体表定位，再于超声定位下应用关节镜对其进行治疗，发现超声引导下准确定位钙化灶联合关节镜治疗钙化性肌腱炎不仅可节省治疗时间，而且能够减轻周围软组织损伤的风险，提高治疗效果[12-14]。
1.3低能量冲击波治疗（ESWT）Tornese等[15]将35例肩部钙化性肌腱炎患者随机分为两组，对照组仰卧位手掌朝下放于腹部，实验组仰卧位手臂旋后手掌朝下放于腰腹部，于超声定位下行ESWT治疗肌腱炎，结果显示实验组钙化灶66.6%完全吸收或几乎全部吸收，而对照组钙化灶完全吸收或几乎全部吸收者仅占35.30%，认为超声定位ESWT可以有效治疗钙化性肌腱炎，且疗效与体位有关。
2超声引导或定位下穿刺注射治疗肌腱炎
既往国内治疗肌腱炎的方法主要有理疗、消炎止痛药治疗、封闭、激素治疗及小针刀治疗等，效果均不甚理想。近年来学者尝试采用一些新的方法治疗肌腱炎。
2.1注射皮肤来源的肌腱样细胞和自体血浆
Clarke等[16]以符合临床诊断标准的46例（共60个膝关节）肌腱炎患者作为研究对象，分别于超声引导下对病灶注射皮肤来源的肌腱样细胞和自体血浆（实验组）或单纯注射自体血浆（对照组），采用超声检测病变肌腱厚度、回声、撕裂程度、血流变化，并应用维多利亚运动学院评分法（Victorianinstituteofsportassessmentscores，VISA）评价治疗效果，之后随访6个月；实验组治疗前平均VISA评分为（44±15）分，治疗后为（75±17）分（P＜0.05），对照组治疗前平均VISA评分为（50±18）分，治疗后为（70±14）分（P＜0.05），实验组疗效好于对照组（P＜0.05），故认为超声引导下注射皮肤来源的肌腱样细胞和自体血浆治疗肌腱炎比单纯注射自体血浆疗效更好。
2.2注射自体全血
James等[17]设计了一个于超声引导下“干抽”后注射自体全血治疗髌腱末端病变的前瞻性队列研究，以44例患者（共47个膝关节）作为研究对象，首先向病灶内注射3ml（浓度为0.50%）布比卡因，然后用针尖反复穿刺病变肌腱1min，再注射自体全血；“干抽”的目的是刺激变性肌腱内部出血，从而引起炎症反应、使病灶内形成肉芽组织，促进肌腱的修复；该组治疗前平均VISA评分为39.8分，治疗后为74.3分（P＜0.），声像图显示治疗后病变部位肌腱
变薄，肿胀程度减轻，肌腱撕裂程度减轻。Edwards等[18]采用注射自体全血治疗28例难治性慢性肱骨外上髁炎，22患者症状得到改善，总体有效率为78.57%（22/28）。Connell等[19]采用超声引导下注射自体全血治疗35例网球肘，治疗前平均VAS疼痛评分为9分，治疗后为0分（P＜0.），患者症状明显改善。目前还未见评价应用“干抽（单纯抽吸）”技术治疗肌腱炎效果的相关报道。
2.3注射富含血小板血浆（plateletsrichplasma,PRP）
PRP含有生长因子和生物活性物质，可用以治疗肌腱、韧带、肌肉和骨骼创伤。修复过程中，PRP通过激活细胞因子，调节细胞增殖及趋化作用、生成血管及蛋白质。
Mishra等[20]以20例慢性肱骨外上髁炎（网球肘）患者作为研究对象，评价PRP治疗效果，对其中实验组15例注射PRP，对照组5例单纯注射局部麻醉剂，发现实验组绝大多数患者症状完全改善，可进行日常工作，而对照组治疗效果不佳。
Thanasas等[21]采用随机对照临床试验比较应用PRP和自体全血治疗慢性肱骨外上髁炎的治疗效果，将28例患者随机平均分为两组，于超声引导下分别注射3mlPRP（实验组）和3ml自体全血（对照组）；治疗前对照组平均VAS疼痛评分为6.00分（5.32～6.68分），实验组为6.10分（5.43～6.77分）；治疗后第6周、第3个月和第6个月对照组平均VAS疼痛评分分别为3.50分（2.82～4.81分）、2.78分（2.28～3.28分）和2.53分（1.89～3.17分），实验组分别为2.35分（1.83～2.87分）、1.92分（1.41～2.43分）和1.78分（1.14～2.42）分，治疗后的第6周、第3个月实验组VAS疼痛评分与对照组的差异有统计学意义，但第6个月时实验组与对照组VAS疼痛评分的差异无统计学意义。
李雯等[22]于21例屈指肌腱损伤急诊术中应用高频超声进行探查，观察其肌腱损伤程度、回缩部位及血运状况，结果显示高频超声可以准确、清晰地判断肌腱损伤程度、断裂部位及两端肌腱的位置；肌腱完全断裂声像图表现为连续的肌腱纤维层状高回声和腱周腱鞘薄层低回声于伤口处完全中断，被低回声或无回声区取代；认为肌腱损伤术中超声对于缩短手术时间、减少周围组织损伤、减轻局部粘连、确保术后血管再通具有重要意义。
2.4ESWT
井茹芳等心[23]以96例肱二头肌长头腱炎患者作为研究对象，对其中40例采用超声定位、56例采用痛点定位，均予以ESWT治疗，比较两种方法的治疗效果；术后随访6个月，超声定位及痛点定位ESWT治疗肱二头肌长头腱炎效果的优良率分别为91.6%及79.2%（P＜0.05），即超声定位ESWT治疗肌腱炎比痛点定位ESWT治疗效果更好。
综上所述，超声引导或定位治疗肌腱炎或钙化性肌腱炎的效果较好，而对于“干抽”或超声定位ESWT与注射自体全血或血浆的治疗效果有无区别、超声定位ESWT与单纯ESWT有无区别的相关研究较少，有待进一步观察。
略
注：文章内容来源于网络，版权归原作者，进攻学习研究之用。
超声介入技术
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