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摘译自：Surgicalmanagementofcoracoidfractures:technicaltricksandclinicalexperience.HillBW,JacobsonAR,AnavianJ,ColePA.JOrthopTrauma.May;28(5):e-22

喙突骨折较少见占肩胛骨骨折的3%-13%。喙突是胸小肌、肱二头肌和喙肱肌的附着点，同时也是喙锁韧带（CCL）、喙肩韧带、喙肱韧带和肩胛上横韧带的起点，是构成肩上方悬吊复合体（SSSC）和肩关节稳定性的重要结构。

无移位或微小移位的喙突骨折可保守治疗。影响肩关节活动的不稳定喙突骨折则需要手术治疗。手术治疗的目的是恢复喙肩弓和SSSC的完整性和稳定性。本研究目的是介绍切开复位内固定技术治疗喙突骨折的经验和技巧，并探讨其手术治疗的效果。

手术指征：

纳入研究的指征包括：1)骨不连（伤后6月X线观察未愈合，并且连续观察3个月无骨折愈合的迹象）；2)X线骨折移位≥1cm；3)伴有多处SSSC损伤且移位≥1cm。

手术技术：

喙突骨折按照解剖部位可以分为尖部骨折、体部骨折和基底部骨折。大多数喙突骨折选择沙滩椅位的前方入路。在骨折部位标记三角肌胸大肌肌间沟，触及喙突位置，沿郎格氏线垂直切开皮肤、皮下组织和锁胸筋膜（见图1所示）。喙突远端位于胸大肌和三角肌之间，由喙突向头侧锁骨端切开，从锁骨处到骨折处切开胸大肌，钝性剥离三角肌内侧大部分纤维，显露喙突和喙锁韧带的（圆锥韧带和梯形韧带）（见图2所示）。

图1所示：解剖研究显示术中切口的解剖标志，经前方入路切开后通过Langer’s线分离显露喙突

图2所示：解剖研究前方入路显露肩胛骨喙突。术中箭头所指的是CCL；CA表示喙肩韧带；CT表示联合腱

此时可以分辨出周围的韧带结构和附着点（喙肩韧带、联合腱以及喙锁韧带）（见图3所示）。术中需要注意，喙突呈钩型，单枚螺钉往往不能稳定固定。术者需要向头侧钝性分离以显露喙突基底部，确保患者在全身放松的条件下使用点式复位钳复位，2.0mm的克氏针临时固定。如果为经喙突基底部骨折且骨折块完整，可以使用3.5mm的空心螺钉进行固定（见图4所示）。我们偏向于使用3.0或4.5mm并带有15°内侧成角和30-40°后侧成角的空心螺钉进行固定（见图5所示），术中根据具体情况给予1/4管型钢板辅助固定。

图3所示：通过前方入路可以清楚的显露骨折线和韧带的附着点。如果韧带完好，术中应该将韧带牵拉保护，以便对骨折进行解剖复位

图4所示：如果术中发现喙突基底部骨折而且并非粉碎性骨折，可以使用2.7mm或3.5mm的螺钉进行稳定固定

图5所示：A-CT轴位影像学检查；B-3DCT重建后的影像学检查显示喙突骨折并移位，并且伴有肩胛骨的体部骨折；C-E：肩胛骨腋位片、轴位片显示使用3枚皮质骨螺钉固定后，骨折愈合良

将患者前臂内收并轻度内旋以保护臂丛神经。术中需要直视下对骨折进行复位，并且术中透视以确定骨折是否复位。患肢的肩关节垫高，将肩关节向前推，以便于术中复位和固定骨折。术中根据具体情况可以延长切口显露胸锁关节。稳定固定后，屈曲肘关节以放松周围软组织对喙突的牵拉，检查复位的稳定性并评估关节活动的范围。

移位的喙突骨折以及向内侧成角的空心螺钉可能会对肩胛切迹内的肩胛上神经造成损伤。对于波及关节盂窝的喙突骨折（EyresV型），术中可以延长胸大肌三角肌入路，以便稳定固定骨折。术中注意仔细辨别头静脉并将其牵拉保护。术中根据需要将肱骨置于中立位，将肩胛下肌腱的内侧切开1cm，以保护肩袖组织的完整性，最后再做修补。注意旋肱前动脉位于肩胛下肌和腋神经的下缘。术者切开关节囊，触及关节盂缘及骨折线，将关节腔冲洗干净后，直视下进行复位固定。术中根据骨折的分型和骨折块的粉碎程度使用骨钩、点式复位钳结合克氏针行临时复位固定，2.0或3.5mm的空心螺钉固定后不可吸收缝线修补肩关节囊和肩胛下肌。

如果喙突骨折涉及关节盂或合并肩胛颈/体部骨折，可以采用后侧的Judet入路，对喙突和关节盂上缘直接复位固定。尤其对于EyresIV-VI型和改良的IdebergIII型喙突骨折，常常伴有肩胛颈的骨折移位，根据骨折块的大小和骨折线的位置选择合适的后方入路直接进行固定。同时术中也可以加用单独的经盂肱关节前方入路对喙突进行固定（见图6所示）。

图6所示：A-3D喙突骨折移位的患者进行CT重建后显示骨折线延至肩盂关节面。B-D：术中使用钢板螺钉对复杂型喙突骨折进行固定

骨折固定后，大量生理盐水冲洗伤口。清洁辅料包扎伤口，悬吊位固定患肢。术后1月即可进行主被动功能康复锻炼。术后2月进行力量恢复训练。

临床经验

年03月—年06月，共22例喙突骨折患者接受手术治疗。20例由高能量创伤导致。男：女=21:1，左：右=11:11，平均年龄36岁（范围：18-57岁）。根据OTA、Ogawa、Eyres分别对喙突骨折进行分型（详见表1）。其中20例喙突骨折发生于喙肩韧带/喙锁韧带近端；2例喙突骨折发生于喙肩韧带/喙锁韧带的远端，同时伴有肩关节前脱位和上关节盂缘损伤，需要进行手术治疗。19例患者采用前方入路，20例患者采用≥1枚（1-3枚）皮质骨拉力螺钉固定。纳入研究的患者均伴有同侧患肢SSSC损伤或肩胛骨骨折。13例患者需要另做切口重建肩关节的稳定性。最终19例患者获得完整随访，平均随访时间23.5月（范围：12-72月）。中远期随访的DASH评分分别为12.3分和7分。16例患者可以重返工作岗位。术后未出现感染或骨不连，2例患者要求手术取出内固定。

表1所示：喙突骨折的分型、手术入路和内固定方式统计

以往报道喙突骨折保守治疗会出现骨不连、畸形愈合、臂丛神经损伤、肩胛上神经卡压等并发症。要想获得良好的功能，除了有明确的手术指征外，越来越倾向于采用合适的手术进行治疗，目的均是恢复喙突的稳定性。本研究的目的是介绍喙突骨折手术治疗的经验和技巧，并分析手术治疗的效果。

本研究所有患者均伴有SSSC损伤，大部分喙突骨折采用前方入路，皮质骨拉力螺钉固定。而且大部分患者需要2枚拉力螺钉固定以防发生旋转移位。此外，5例波及关节盂或肩胛骨体部上缘骨折的患者，术中需要加用管型或重建钢板进行固定。术后85%的患者能够重返工作岗位，平均随访22.4±15.9月后的DASH评分为12.1。大部分患者（70%-75%）的肩关节活动度和力量得到恢复。

喙突骨折手术固定有多种器械可供选择，如可吸收缝线（适用于小骨折块）、皮质骨空心螺钉、以及可吸收螺钉等。Ogawa等报道对36例OgawaI型喙突骨折患者采用前方入路和踝关节螺钉固定，术后未发生骨不愈合等并发症。术后平均随访15±5.9月，Constant评分率为93%±7.4%(范围:75%–%)。根据我们的经验术中2枚螺钉或辅助钢板固定，可以达到稳定支撑固定预防旋转移位，而且有利于患者术后早期恢复康复锻炼。

对于简单的涉及喙突体部或喙突基底部的骨折，前方入路可以显露骨折线并便于解剖复位。对于波及关节盂上缘的喙突骨折，经盂肱关节的前方入路可以显露并解剖复位关节面。术中根据骨折的类型、粉碎程度以及是否涉及到关节面选择合适的固定器械。

涉及关节盂或肩胛颈/体部的骨折可以采用后侧Judet入路进行复位固定。Nork等报道采用肩关节后侧入路对波及关节盂的IdebergIV–VI型喙突骨折用管型或重建钢板固定，未出现并发症。术中还可以根据具体情况增加手术切口，如：前方盂肱关节切口。

总而言之，喙突骨折的发生率较低，很少需要手术固定。但是应该严格掌握手术治疗的指征，以防疼痛性骨不连等并发症的发生。而且，我们建议术中对患侧的肩关节韧带或周围软组织进行修复，有利于术后减轻疼痛，早期恢复功能锻炼。

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