肩关节简介

肩关节为球窝关节，其活动度在人体所有关节中是最大的。虽然髋关节也为球窝关节，但与肩关节有很大的不同，髋关节的功能主要为承重与行走，关节本身必须很稳定，这可以由髋关节的结构看出：髋臼本身相当深，股骨头与髋臼密合度高，因此提供了一个很稳定的关节面。肩关节则要配合肘、腕、手部的关节来增加上肢操作的范围，需要巨大的活动度,因此在盂肱关节两侧关节面之吻合度，稳定度方面远不如髋关节。

盂窝的大小远小于肱骨头，因此需要盂肱关节囊、韧带及周围的肌肉提供其稳定度，尤其是旋转肌群是此关节动能稳定最重要的提供者。但若旋转肌群肌力不足或协调度不佳，肩关节就很容易有夹挤、不稳的问题。肩部问题的相关物理治疗的评估、诊断与介入也因此而变得复杂。

肩带:包含肩胛、肱骨近端以及锁骨等三个骨头与盂肱关节、胸锁关节、肩峰锁骨关节以及肩胛胸廓关节等四个关节。上肢经由肩带的盂肱关节经胸锁关节与肩胛胸廓关节与躯干连接，肩带提供上肢稳定度同时增加上肢操作时的活动空间。

骨学

肱骨近端由肱骨头、肱骨颈以及肱骨干所组成。

锁骨呈S形、内侧曲线前凸、外侧曲线后凸。圆锥韧带上接喙状粗隆与上接菱形线的菱形韧带一同连接到喙突基部，两者排列呈V字型，限制锁骨上移并分别限制其前向与后向旋转。

肩胛骨后侧结构主要包括肩胛棘、棘上与棘下凹窝、外缘、内缘、上角、下角与肩峰。其中棘上棘下与肩胛下凹槽分别提供棘上肌、棘下肌与肩胛下肌附着面。

盂肱关节

盂肱关节属于球窝关节，盂窝的面积大约涵盖三分之一之肱骨头面积。以此结构提供了三个方面的活动度，相对也牺牲了稳定度。因此盂肱关节的稳定度依赖肌肉提供稳定，旋转肌群提供了此功能。

肩胛平面由以下三点决定：

肩峰外角（2）和喙突尖端（1）中点、肩胛棘内侧基部（3）与肩胛骨下角（4），由此形成冠状平面向前约30度的平面，即为肩胛平面。在此平面上抬高手臂最为容易，称为肩胛面外展。

盂肱关节的动作包括屈曲、伸展、外展、内收、外旋、内旋、水平外展与水平内收，其中外展和内收动作又可在冠状平面及肩胛平面执行。盂肱关节的关节闭锁位置是同时做完全的外展及外旋动作，在这个位置下，关节囊最紧绷，两个关节面接触最为紧密，关节也最为稳定。

盂肱关节的动作也需其他相关结构如肩胛骨及锁骨的配合。举例来说，当盂肱关节在肩胛平面上做外展动作时，若限制肩胛骨的动作，盂肱关节将无法达到完全伸展的角度。

盂肱关节的关节辅助动作包括滚动、转动、滑动。盂肱关节的许多动作皆为转动，包括屈曲\伸展、外展\内收、外旋\内旋。转动若是绕着一长轴，也称之为旋转。由于盂肱关节的关节囊较紧，滑动对盂肱关节活动度增加也有一定的重要性，稳定度就需要肌肉维持。

要维持正常的盂肱关节活动度，要有正常的关节囊松紧度，此外，关节也不能有退化现象及骨刺产生。肱骨和整个肩带之间的相互动作也必须正常而顺畅。

四、肩胛胸骨关节

肩胛胸骨关节是一个假关节，没有真正的软骨、关节囊或滑膜的构造。肩胛骨与胸骨中间有两层肌肉：肩胛下肌在后，前锯肌在前。其间只有只有一些松散的结缔组织，以减少肩胛骨在胸廓上移动时产生的摩擦力。肩胛关节主要的动作有抬高\下降、外展\内收、上转\下转、前突\缩回、翼状突出与前、后倾斜。前突使肩胛骨紧贴至胸骨，缩回则相反；翼状与倾斜主要是肩锁关节的动作。

五、肌学

肩带的肌肉大致上可以分为下列七个肌群：肩胛肱骨肌群、锁胸肌群、锁肱肌群、肩胛胸廓肌群、锁肱肌群、肩胛胸廓肌群、肩胛脊椎肌群、脊椎肱骨肌群以及胸肱肌群。

在肩胛骨与肱骨之间的肌肉包括三角肌、旋转肌群、肱二头肌、肱三头肌与喙肱肌，其中旋转肌群包含棘上肌、棘下肌、小圆肌与肩胛下肌。三角肌为肩胛骨与肱骨间最大、也最强的外展肌，但其动作需旋转肌群的协助，将肱骨头稳定在盂窝内，才能连到最佳外展的功能。肱二头肌与肱三头肌除了分别作为肘关节的屈肌与伸肌外，这两条肌肉的位置分别在盂上结节与盂下结节，与旋转肌群相似之处是在于此二肌肉都很接近肱骨头的中心；而相异之处则是旋转肌群连接到肱骨的大小粗隆上，肱二头肌与肱三头肌是连接到盂窝之上、下缘。喙肱肌从喙突链接肱骨中段内侧，主要是执行屈曲与内收的动作。

在锁骨与胸廓间有锁骨下肌，在锁骨的下方，功能与肋锁韧带相似，是锁骨的降肌。锁骨与肱骨间有锁骨部分的胸大肌。锁骨部分的胸大肌接到锁骨的下方，远端则附着在二头肌沟之外缘，当手臂上抬、内缩时，曾用到此部分的肌肉。

在肩胛骨与锁骨间主要的肌肉为前锯肌与胸小肌。前锯肌从胸廓上连接到肩胛骨的内缘，对肩胛骨的功能相当重要，与斜方肌同为肩胛骨上转的主要肌肉力偶，但前锯肌是肩胛骨外展肌，而斜方肌则是内收肌。胸小肌由胸廓连接到喙突，收缩时使肩胛骨向前倾。

肩胛骨与脊椎间的肌群连接脊椎棘突、脊椎横突与肩胛骨，包括上、中、下斜方肌、提肩胛肌与大、小菱形肌。上、中、下三个部分的斜方肌皆为肩胛骨的内收与上转的肌群，惟因走向不同，上斜方肌亦可使肩胛骨上抬；中斜方肌为内收动作；下斜方肌则是使肩胛骨下降。提肩胛肌链接颈椎横突与肩胛骨上角，收缩时会使肩胛骨上抬与内收，并同时会向下转。大小菱形肌的的功能与提肩胛肌差不多。

脊椎与肱骨间最重要的肌肉为背阔肌，由腰椎的脊突连接至肱二头肌沟的内缘，做为手臂伸展、内收与内转肌。胸骨与肱骨间主要的肌肉为胸骨部分的胸大肌，主要动作为手臂水平内收。

盂肱关节的活动度大，关节的稳定度相形之下格外重要。关节稳定度主要可分为两个部分：静能稳定与动能稳定。静能稳定包括：盂窝的深度、盂唇的完整性、关节内负压、关节囊、旋转肌群的被动张力。动能稳定则主要由旋转肌群提供。

动能稳定主要依靠旋转肌群，棘上肌也提供手臂外展过程起始30度的动作。旋转肌群的另一个主要的功能为形成肱骨头向盂窝中心的压力，藉此在上肢活动时以动能的方式随时稳定肱骨头。此外，由于三角肌在手上抬的过程中，尤其是在开始时会造成肱骨头向上位移，旋转肌群提供一反向的力，与三角肌形成一肱骨上抬时之力偶，也减少肩峰下夹挤的可能性。

肱二头肌长头腱起自盂上结节，随后斜形跨越肱骨头，进入由肱骨大结节和小结节汇合形成的结节间沟。肱二头肌长头腱尽管位于关节内，但属于关节滑膜外结构（图1）。

图1

1.病因

肱二头肌长头腱损伤大多是由于腱长期遭受磨损而发生退行性变的结果。肌腱在肱骨结节间沟有横韧带将其限制在沟内，因而活动时易受磨擦，尤其是结节间沟内的骨嵴、沟底不平和骨刺形成等因素的作用使肱二头肌长头腱更易受损。因肱骨头与喙肩弓持续的撞击，也使二头肌腱变得脆弱。

少数患者可因外伤发生肱二头肌长头腱急性断裂，多由于摔倒时手撑地造成暴力引起。另一种可能导致肱二头肌长头腱损伤的外伤，是发生在投掷运动中的减速期。这类病例中的减速暴力非常大，可能导致肱二头肌长头腱起点处受伤而发生SLAP损伤。

2.病理

肱二头肌长头腱损伤包括肌腱炎、肌腱断裂和腱不稳三种。肱二头肌腱炎包括原发性和继发性两种，但继发性肌腱炎更为常见。肌腱断裂常继发于长期的肌腱炎症，断裂常常不是在其起点，而是发生在肌腱炎症部位，如结节间沟、肩袖间隙的部位。肱二头肌腱不稳可表现为明显的脱位或隐匿性滑脱。在结节间沟处约束肱二头肌长头腱的主要结构是内侧束带和肩胛下肌腱。二头肌腱脱位分为关节外脱位和关节内脱位。肱二头肌腱关节外脱位较少见，肌腱从结节间沟中向内移位到完整的肩胛下肌腱前方。更为常见的是肱二头肌长头腱从结节间沟中脱位，并伴有肩胛下肌腱的部分或完全损伤，以至于肱二头肌长头腱位于肩胛下肌腱的后方。

3.临床表现

患者可出现肩前方疼痛，特别是结节间沟部位。肱二头肌腱腱病造成的是一种慢性疼痛，可以因举重物或上肢过顶的动作而加重。疼痛多向远端放射到上臂中部。反复做过顶活动可刺激疼痛发生。肩部撞击症与肱二头肌腱腱病关系密切，症状常有重叠。对于肱二头肌长头腱断裂的患者，肩部曾经发生过一次疼痛性弹响，继而相关的撞击症状完全或部分缓解。之后患者的上臂出现淤血和肱二头肌鼓眼畸形（图2）。体检可发现结节间沟压痛，Speed试验、Yergason试验等可呈阳性。如果伴有肩胛下肌腱损伤，则肩关节内旋力量减弱。

图2

4.诊断

必须结合病史、临床表现、影像学表现、关节镜检方能做出正确诊断。由于肱二头肌腱病变与肩部撞击症和肩袖撕裂有密切的关联，因而必须注意这些疾病的诊断。

5.治疗

肱二头肌腱炎的早期治疗包括休息、冰敷、非甾体抗炎药等保守治疗。在症状缓解后，增加进行关节活动的和肌力练习。也可以在肩峰下或肱二头肌腱鞘内进行局部封闭治疗，但如反复多次注射或药物注射入腱实质内，有造成肌腱断裂的风险。

保守治疗4－6月，患者肱二头肌腱相关症仍状持续存在，则应考虑手术治疗。肱二头肌腱的手术包括肱二头肌长头腱清理、腱切断和腱固定术，这三种手术目前均可在关节镜下完成。如果伴有肩部撞击症或肩袖损伤，应同时做相应处理。

6.术后康复

吊带固定4周，此期内可进行肘、手、腕关节的活动，但是避免肱二头肌收缩。6周后，保护下进行二头肌力量练习，并允许肩关节在能够耐受的情况下进行全范围活动。3个月内不能进行二头肌牵拉的活动。半年后可进行对抗训练

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