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摘自：ManagementofAcuteProximalHumeralFractures.VamsiKrishnaKancherla,AnshumanSingh,OkeA.Anakwenze.JournaloftheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons,;25(1):42-52.

复杂肱骨近端骨折的治疗是非常具有挑战性的，通常需要手术治疗。内固定和关节成形术是治疗复杂肱骨近端骨折最常用的修复方式，而对一些患者来说，术者亦将经皮固定作为一种可行选择。

闭合复位经皮穿针术治疗肱骨近端骨折是由Bohler于年最早提出的，在一些报道中，这种方法也被认为比切开复位效果更佳，因其具有更高复合率、较低骨坏死率并能减少手术瘢痕而更加美观等优点。典型手术适应症包括二部分骨折（外科颈、大结节或小结节的骨折移位）、三部分骨折（外科颈和大结节或小结节的骨折移位）和造成手外翻的四部分骨折（图4）。为使闭合复位经皮穿针术取得良好效果，闭合复位必须稳定且达到满意程度，碎骨片也应充分保留且存在完整肱骨距，患者亦应做到术后制动并接受其他治疗。

（A）正位片；（B）（C）肱骨近端外科颈二部分骨折的三维重建，（B）纵向，（C）矢状面

生物力学研究发现，虽然可以通过使用大号及多个克氏针及多维结构条件下置入皮质钉的方式提高稳定性，闭合复位经皮穿针术仍不及切开复位内固定术。史上临床研究认为闭合复位经皮穿针术后效果满意；然而，在一项关于闭合复位经皮穿针术、切开复位内固定术、半关节成形术和反向肩关节置换术治疗肱骨近端三部分和四部分骨折的对比研究中，Gupta等人发现与闭合复位经皮穿针术相关的并发症均高于其他方式所致并发症。这些手术方式并发症的发生率从高到低分别为：闭合复位经皮穿针术（28.4%）、反向肩关节置换术（18.9%）、切开复位内固定术（15%）、半关节成形术（11.3%）。除必要时拔除植入物外，闭合复位经皮穿针术（包括反向肩关节置换术）的修正率为1%，切开复位内固定术、反向肩关节置换术和半关节成形术的修正率分别为12.7%、5%、4.9%。

（A）正位片（B）肩部透视：肱骨近端骨折闭合复位经皮穿针术中（C）术后一年正位片（D）术后1年侧位片

闭合复位经皮穿针术技巧各异，但有一些相似的原则。通常，先用末端带有螺纹的2.5mm克氏针从外向内进入固定肱骨头及肱骨干，于接近三角肌的安全区域（距肩峰约5厘米）进针以避免损伤桡神经及腋神经（图5）。理想进针点通常是从肱骨头顶端到关节软骨最边缘距离的两倍。结节处可以用克氏针或3.5mm、4.0mm、4.5mm的空心螺钉固定，从结节处插入前行进入肱骨距固定大结节，或前行进入肱骨头固定小结节。肱骨距固定时应至少距关节面2厘米，以减少神经血管束（包括腋神经和肱骨后方动脉）的损伤。将克氏针或螺钉隐藏于皮下，上肢制动3-4周后于4-6周拔除克氏针或螺钉。

闭合复位经皮穿针术的并发症包括骨连接不正（28%），克氏针移位或松动（多达1/3），钉道感染，影响腋神经、桡神经和肌皮神经的神经损伤，致头静脉、肱二头肌肌腱损伤的软组织损伤及骨坏死(虽然骨坏死的风险很大程度上取决于初始骨折类型）（28%)。

成角锁定板的问世彻底改变了肱骨近端骨折的治疗方法，因为锁定螺钉技术可以更好地固定碎骨和/或骨质疏松骨。对于大幅移位需手术治疗的二部分骨折和无大量碎骨的三部分骨折的治疗，钢板内固定术是一个很好的选择（图6）。四部分骨折的内固定术可以尝试使用锁定板但难度很大且无法预期疗效。我们认为，年龄小于65岁且骨碎程度可接受的患者都应尝试或都应积极考虑内固定术。虽然骨密度低下不能预测骨折发生，但存在骨折内固定术后发生内翻畸形的风险；内侧骨板的螺钉固定可以降低此风险的发生。行钢板内固定术后应小心护理，钢板固定过高或许会导致外展时与肩峰碰撞，而固定过低又存在肱骨头固定不良的风险。

（A）肩部正位片：肱骨近端三部分骨折；（B）冠状面CT：肱骨近端三部分骨折复位后；（C）术中肩部正位片；（D）术后肩部正位片：术后11.5周

与半关节成形术相比，钢板内固定术效果更佳，患者更为满意。Solberg等人对这两种手术方式治疗三部分和四部分骨折的结果作了对比，其中半关节成形术48例，钢板内固定术38例，平均随访36个月后，作者认为采取钢板内固定术的患者肩关节功能评分更高，四部分骨折比三部分骨折的患者预后差。内固定不佳更常发生在初始内翻和外展畸形的骨折方式中；这些患者比外翻嵌插骨折的患者预后差。

虽然内固定术预后更佳，但它比半关节成形术的并发症发生率高，最常见的并发症是骨坏死和螺钉切割损伤。Solberg等人也发现在一组行钢板内固定术的患者中初始内翻骨折移位与肩关节功能评分低、内固定不佳、骨折贯穿肱骨头、内翻复位不良和结节移位大于5mm有关。肱骨头坏死也与干骺端部分小于2mm有关。在一篇关于锁定板内固定术的系统综述中，Thanasas等人报道骨坏死率为7.9%，而四部分骨折患者骨坏死率为14.5%，修正率为13.7%。因此，术者必须意识到与这些不稳定性骨折的治疗相关的潜在并发症；对于缺乏足够内侧骨板的骨质疏松患者，长螺钉的使用和支撑植骨应予以考虑。Hinds等人发现65岁以上患者腓骨同种异体移植的临床结果与年轻患者（平均年龄53岁）的临床结果相当。作者指出，内固定结构提供的高度稳定性允许患者术后早期锻炼，这使患者（不管年龄大小）都得到了良好预后。此手术方式的71名成年人中，一老年患者（1%）于术后3年发生骨坏死。

尽管由于并发症的报道而存在争议，随着一些成功案例的出现，髓内钉固定术在近几年逐渐成为治疗肱骨近端骨折的趋势。术后问题（如骨折不愈合、骨连接不正、肩袖损伤引起的肩部疼痛和嵌入螺钉引起的神经损伤等）必须与小切口、闭合复位和做到良好固定骨质疏松骨之间做出权衡。虽仍需更多的研究证明，但最近的一些临床研究发现在肱骨近端二部分、三部分乃至四部分骨折的治疗中锁定髓内钉固定术与钢板内固定术效果相当。

肱骨近端骨折髓内钉固定术的适应症包括外科颈二部分骨折，低龄，伴随肱骨干骨折和面临病理性骨折的患者（图7）。髓内钉设计和手术技巧的提高再次增加了三部分和四部分骨折中髓内钉固定术的应用。

（A）术前正位片：肱骨近端骨折（B）（C）顺行髓内钉固定术后（B）术后正位片（C）术后侧位片

现代肱骨钉不是弯的而是直的，这使多平面锁定螺钉得以应用并能在更近关节边缘处进针，使之对肩袖韧带的损伤最小化。大多数髓内钉是通过刚性锁定结构顺行插入髓内，然而一些报道认为虽然逆行进入髓腔会降低轴向和旋转稳定性，仍应采用逆行方式。

一项髓内钉固定术与钢板内固定术对比治疗二部分骨折的生物力学研究表明，与钢板内固定术相比，髓内钉固定术的扭转失败率更高，这表明早期活动和骨质疏松能导致不良的预后倾向。Yoon等人在肱骨近端二部分骨折选择不同方式手术的研究中检测了术后稳定性和最大负荷，他们发现成角髓内钉固定术比锁定螺钉髓内钉固定术效果佳。

现代髓内钉固定术治疗肱骨近端骨折已产生了良好效果，包括复合率高、并发症少和主观预后佳等。在一项应用成角髓内钉固定术治疗48例外科颈二部分骨折的回顾分析中，Hatzidakis等人报道骨折愈合佳，平均肩关节功能评分71分，平均前屈°，随访12个月几乎无残存肩痛。在二部分、三部分和四部分骨折的研究中，其他作者发现锁定钢板内固定术与髓内钉固定术之间并无主观及客观差异，然而，Zhu等人研究了具有最少3年随访期的二部分骨折，他们认为髓内钉固定术和锁定钢板内固定术并发症的发生率分别为4%和31%。髓内钉固定术组并发症发生率低，且差异有意义（P=0.)。尽管有如此发现，但我们目前并不将髓内钉固定术用于无病理性骨折的肱骨近端骨折。

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