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陈兆军陈宝兴王正义
目前，足踝部疾病逐渐被人们所重视，治疗方法也日趋增多。本文根据相关文献并结合国内足踝外科的近况，对足踝部常见疾病的治疗方法做一综述。
一
、胫后肌腱炎
胫后肌腱炎病变过程分三个阶段?：第一阶段以炎症反应为主。第二阶段胫后肌腱变长，跟骨外翻。由于腓肠肌腱附着于跟骨结节，跟骨外翻后跟腱的轴线移位于距下关节外侧，使后足呈外翻位。第三阶段中、后足逐渐发生骨性关节炎。由于病变发展到第三阶段仅用单纯软组织重建手术不能彻底治疗，而需要行三关节融合术，所以目前治疗该病的重点放在第二阶段。大多数学者认为将肌腱移位于舟骨的内侧可重建胫后肌的功能，但该方法不能解决韧带和内侧纵弓减弱的问题，有时需配合骨性手术。
目前，屈趾肌腱移植加跟骨内侧截骨术是治疗胫后肌腱炎应用最多的方法之一。Weil等报告该方法的优良率为96％；但Guyton等同样采用该方法治疗一组患者并进行32个月的随访，发现虽然X线片上截骨处均愈合良好，但却仅有一半的患者达到临床治愈，其中91％的患者疼痛缓解需1O个月左右。Song等报告采用腓骨短肌腱或屈躅长肌腱进行移植的疗效与采用屈趾肌腱进行移植的疗效无显著性差异。Moseir-LaClair等用跟骨两处截骨的方法治疗29例胫后肌腱炎患者，经过5年的随访，按美国足踝外科学会(AOFAS)的功能评分法评分，均在90分以上；X线片示25例恢复正常，4例(14％)发生骨性关节炎，但仅有1例有临床症状。Evans_6认为用跟骨前移术治疗胫后肌腱炎能够最大限度地保留跟骰关节的功能。Momberger等通过尸体标本研究发现，单纯行韧带手术比行跟骨前移术易造成跟骰关节压力增高；但Thomas等通过临床研究发现，这两作者单位：医院外三科种术式的临床效果及患者满意率一致。
二、跟腱滑囊炎及跟腱断裂
跟腱滑囊炎主要表现为跟骨止点周围肿胀、疼痛，运动员多见，在运动医学上称为跟腱止点末端病I9_。年Haglund提出跟腱滑囊炎与跟骨形态及跟骨刺的生长有关[1Oj。跟腱滑囊炎可通过各种保守方法治疗，但对症状反复发作或x线片示滑囊处增生明显者可考虑外科手术]，目前常采用跟骨后减压术治疗。Watson等?观察发现用跟骨后减压术治疗单纯跟腱滑囊炎效果较好，满意率为93％；对伴有跟骨增生且有骨刺者的满意率仅为74％。Man等m报告用跟腱V—Y型切开延长术治疗跟腱滑囊炎，满意率为78％。
跟腱断裂临床多见，运动员或某些特殊职业者好发。跟腱断裂可分为开放断裂和闭合断裂两种，前者易于诊断，治疗原则为早期行外科手术缝合；后者可采用非手术、手术及经皮闭合缝合疗法等进行治疗。Lea等13主张采用保守治疗，行长腿石膏固定，原因是腓肠肌的两个起点均起于股骨髁后下方；但我们通过临床观察认为该方法并不比短腿石膏有效，且后者更有益于膝关节的活动。Moiler等主张采用手术方法治疗，他随机对33例跟腱断裂的患者进行手术治疗并早期行功能锻炼，对另33例患者进行石膏固定6周后，再行功能锻炼，结果发现非手术治疗的患者跟腱再断裂率为21％，手术治疗的患者跟腱再断裂率为2％，而功能恢复方面则无显著性差异。Lim等[研究发现经皮闭合缝合与手术治疗的效果相同，但由于经皮闭合缝合相对能避免手术感染，所以易被人们所接受。
三、踝关节外侧韧带损伤
在全身关节软组织损伤中以踝关节韧带损伤最为常见，约占80％以上，大部分为外侧韧带损伤，单纯内侧韧带损伤少见]。功能保守疗法是治疗踝关节外侧韧带损伤的最常用方法，但Pijnenburg等㈣主张用外科修补的方法，他应用前瞻性研究，将踝关节外侧韧带损伤的患者分为两组，一组用标准的外科手术补，另一组做功能治疗，随访7．7年，结果发现外科修补的患者踝关节稳定性较功能治疗组好，踝关节抽屉试验阳性率较功能治疗组低。我们在临床工作中发现外科修补的方法不易为国人所接受，但对损伤严重者、运动员或其他特殊职业者来说，进行外科手术修补非常必要。陈旧性踝关节外侧韧带损伤可引起踝关节慢性不稳甚至骨性关节炎。早期症状轻者可考虑用制动、支具等保守方法治疗，对严重者则应考虑手术重建。Watson—Jones[。和Evans[主张用腓骨短肌腱修补、加固踝关节外侧韧带的手术方法。但Nimon等0j通过l0年的观察发现用Evans的方法治疗踝关节外侧韧带损伤，虽然有的患者发生了后足僵硬或松弛，但患者的满意率却较高。后来许多学者0在此基础上进行了各种改良，大都获得满意疗效。
四、踝管综合征
踝管综合征首先由Keckt。于年提出，是临床常见疾病，可用制动、理疗等非手术方法治疗。症状反复发作或踝管狭窄、神经受压严重者可考虑采用神经松解术进行治疗。但其手术疗效却没有腕管综合征明显。虽然术后患者均能明显恢复神经功能及缓解疼痛，但患者的满意率却不高，这可能与伴有其它足部疾病有关。另外，对于踝管综合征的诊断要多重视临床表现及理化检查，常规的影像学检查也很必要。
五、跖筋膜炎
目前，跖筋膜炎的治疗主要以非手术治疗为主，方法有加鞋垫、口服非甾体类药物或局部注射激素等。据Fink等介绍Porter医生曾用持续做踝关节背伸活动及伸展跟腱的方法治疗该病，效果良好，97％的患者免去了手术治疗，他认为伸展跟腱是治疗跖筋膜炎最开始的步骤，但要注意在治疗过程中必须密切观察病情变化并给予患者有效的指导。体外休克波（体外冲击波）治疗跖筋膜炎已于年10月被美国FDA允许应用于临
床。该技术是将～个可以在液体内产生电动声波的探头作用于人体，通过液体将声波传到跖筋膜附着处而产生疗效，但该方法须在麻醉下进行。Ogden等]报告许多跖筋膜炎患者采用非手术治疗无效后，改用体外休克波方法治疗，获得满意疗效，其有效率超过56％；另据他5年的随访观察发现，用其它非手术方法治疗的患者中68％须再行外科手术治疗，而用休克波治疗的患者中仅有l3％需再行外科手术治疗。
六、跨外翻畸形
对伴有疼痛的跨外翻患者的治疗应先从指导其合理穿鞋开始。假如患者是以治疗疼痛为目的且比较配合者，应进行外科手术治疗。虽然跨外翻的手术种类很多[26,27~，但不外乎软组织手术、骨性手术、软组织一骨性联合手术三类。Torkki等m观察发现用Chevron手术治疗躅外翻较保守治疗好。Tmka等对～组病例进行了5年随访，发现跖趾关节活动在术后2年左右有些轻微受限，但以后不再发展，效果仍然满意。所以Chevron手术适用于治疗中度跨外翻畸形患者。对严重的跨外翻患者则需用Reverdion手术加内收肌移位的方法治疗，满意率可达90％以上j，或行Austin手术治疗Ⅲ]。Okuda等现假如患者伴有第二和(或)第三足趾的胼胝体时，做上述手术同时可行相应的第二和(或)第三跖骨截骨术。第～跖楔关节不稳定被认为是引起跨外翻或导致跨外翻再发生的原因之一。所以Bedna~等提出蹿外翻术前应观察此关节，若此关节有病变则需做Lapidus手术，行第一跖楔关节融合。所以Lapidus手术治疗复发性跨外翻非常有意义。对跨外翻伴有先、后天性第四、五趾重叠畸形的患者通过第五趾背侧“Z”型皮瓣延长术治疗。
七、距骨骨软骨缺损
传统治疗距骨骨软骨缺损的方法是用关节镜进行关节清理，取出游离软骨碎屑或在软骨缺损面多处钻孑L：现在已被许多新方法取代，其中包括镶嵌马赛克式植骨成形术、骨关节移植术、自身软骨移植术等。这些手术均需行外踝截骨术，把从膝关节周围切取的骨软骨移植到距骨处。Hangody等报告用镶嵌马赛克式植骨成形术治疗距骨骨软骨缺损，经4年的随访发现，优良率为94％，用关节镜观察植骨处可见到正常的软骨，无退行性变，但经过活检发现该软骨为Ⅱ型软骨。需要指出的是这些方法还处于不成熟阶段，许多方面尚有待于进一步的研究。
八糖尿病足
糖尿病足最难治疗的是其神经病理变化，常需要多学科的联合诊治j。美国每年约有l人患糖尿病足，预计到年将增加到人。AOFAS曾对糖尿病患者进行足部感觉普查，发现患糖尿病8年以上的患者中，1／3有足部的感觉障碍，他们是发生糖尿病足的高危人群。这个事实往往被患者甚至医生所忽视。另外，糖尿病患者因其它并发症也会导致对足部护理的轻视。所以对糖尿病足的治疗要从指导患者穿合适的鞋开始，最好是穿和患者足部应力特点匹配的鞋，这方面在欧美国家已得到重视，但在我国还是空白。毫无疑问糖尿病足溃疡是下肢截肢的主要原因，Wagner曾专门对此进行过讨论并提供了详细的分类方法。糖尿病足一旦发生溃疡，应积极进行外科治疗。最新的方法是局部使用becaplermin凝胶进行治疗，它含有人血小板生长因素BB的组合基因，可促进糖尿病足溃疡的愈合。应用该药主要是能够保护已经暴露的肌腱和筋膜。
九、踝关节炎
无论踝关节骨性关节炎还是类风湿性关节炎严重者均可考虑行踝关节置换，目前该技术已被应用于临未。但由于踝关节置换仍处于早期阶段，假体的设计、制造仍未定型，在骨科界尚存争议，许多矫形外科医生不主张采用该方法。Frank[4U通过对52例行人工踝关节置换的患者观察发现，23％的患者须再次手术，他认为这可能是技术问题。再手术的患者中有6例进行了关节融合，另6例又进行了人工关节置换。另外，手术医生的操作熟练程度和正确地使用踝关节人工假体也很重要。Rippstein[42使用DePuy、Warsaw、Indiana的产品对一组患者进行治疗，并对先行手术的25例和后行手术的25例进行比较，发现在后行手术的25例中踝部骨折、韧带撕裂的发生率明显降低，且医生的操作较前25例熟练得多，后25例的治疗效果也明显好于前25例。总之，踝关节置换的方法在缓解疼痛、恢复关节功能及改善行走、负重能力方面有重要的临床意义。
原文刊于南京中医药大学学报年7月第20卷第4期
由于科技的进步，文中的治疗方法有些可能已经不合时宜。
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