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一名61岁男子因发热，呼吸困难及咳痰性咳嗽1周就诊，门诊抗生素左氧氟沙星治疗无改善。他还主诉双下肢关节痛恶化，特别是膝盖和脚踝，并且既往两个月内体重减轻4.54公斤。既往吸烟，吸烟史为80包年。没有其他重要的病史。否认最近旅行，与病人接触，职业接触石棉或矿物粉尘。仅使用治疗关节的非处方镇痛药，否认有任何药物过敏。

体格检查显示高龄、恶病质男性似乎有轻度呼吸窘迫。生命体征显示，口腔温度38.6oC，脉搏为次/分，血压为/70mmHg，呼吸频率为26次/分，SpO2为93%。肺部听诊提示右肺基底呼吸音减弱，并有细湿啰音。心音正常，无杂音、摩擦音或奔马律。腹部检查无压痛或肿块。可见杵状指，但无证据提示脚水肿、关节肿胀、红斑或关节压痛。没有皮疹。

实验室检查白细胞计数显著增加，14×/μL（14.0×/L；正常范围3.5~12.5×/μL）；实验室其他结果，包括血细胞比容水平，血小板计数，电解质水平，肌酐水平和血清葡萄糖水平均在正常范围内。胸片显示右肺下叶实变。患者开始静脉注射头孢曲松和阿奇霉素，诊断为社区获得性肺炎入院治疗。

入院后，尽管使用抗生素，但状没有改善，血培养，痰培养和军团菌血清学检测均呈阴性。胸部CT显示气管和隆突下肺气肿和纵隔淋巴结肿大（图1）。右侧中度胸腔积液，伴随右侧中下叶直径小于1cm的结节影，并且间隔增厚（图2）。

图1

图2

因下肢关节痛就诊于风湿科，没有临床证据提示关节滑膜炎或积液，但膝盖轻度关节炎明显，膝盖和踝关节放射线片中可见髌上囊肌腱端病。使用非甾体抗炎药（NSAIDs）或对乙酰氨基酚后关节疼痛未缓解。加入阿片剂和加巴喷丁用于缓解疼痛。其他实验室检查显示红细胞沉降率（ESR）和C-反应蛋白（CRP）升高。风湿性血清学检查结果为阴性，包括类风湿因子，抗核抗体（ANA）和抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAs）以及正常血清补体。

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