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患者，男，46岁，因左侧手指和膝盖肿胀疼痛而就诊。

现病史：患者诉几年前手臂、腿、头皮和脐部的伸肌表面开始出现片状鳞屑样皮疹。皮疹在春秋季有所改善，冬季或压力较大时复发。曾到皮肤科就诊，被诊断为银屑病，治疗包括局部使用糖皮质激素。近日，患者左侧手指肿胀，难以握拳，膝关节出现肿胀疼痛，限制活动范围。此外，患者出现甲分离。否认最近有任何疾病。否认发热寒战。

既往无其他疾病。

家族史：父亲有银屑病史，无炎症性肠病、狼疮、类风湿关节炎或硬皮病史。

体格检查：T37.5℃，HR68/分钟，RR18/分钟，双边BP/68mmHg，SpO％。患者无急性面容，肺部听诊清晰，心律和节律正常。腹部检查正常。没有淋巴结肿大。左膝中度肿胀，触感柔软，左手食指显示腱鞘炎。手臂、腿、头皮、双耳后和脐的伸肌表面可见鳞状斑块。双侧指甲显示凹陷和甲裂。

实验室检查见下表：

左膝x线显示软组织轻度肿胀及关节积液。左膝关节穿刺，关节滑膜液分析显示WBCμmol/L,RBC83μmol/L，结晶阴性，革兰氏染色和培养阴性。患者在关节穿刺术后立即接受局部类固醇注射。

1.考虑诊断为什么？

A类风湿关节炎

B晶体性关节炎

C银屑病关节炎

D反应性关节炎

E肠病性关节炎

答案：C

该患者的症状很可能继发于不对称少关节型银屑病关节炎，定义为涉及少于五个关节。患者左膝同时有炎性积液，滑液分析与结晶性关节炎或感染不一致。该患者满足与银屑病关节炎一致的CASPAR诊断标准，需要至少五个方面：存在银屑病、银屑病指甲改变、类风湿因子阴性、指甲炎和近关节新骨形成的影像学证据。尽管有高尿酸血症，在关节穿刺术中没有证据显示有尿酸钠或焦磷酸钙。类风湿因子为阴性，无反应性关节炎病史。患者体征和症状更符合银屑病关节炎。

2.初始治疗首选以下哪一项？

A甲氨蝶呤

BTNF抑制剂

C来氟米特

D阿达木单抗

答案：A

在单关节炎或少关节炎患者中，尤其是伴结构损伤、血沉/C反应蛋白升高、指趾炎或指甲受累等预后不良因素时，应考虑使用csDMARD。皮肤受累的银屑病关节炎患者应首选甲氨蝶呤。

参考文献：AcetheCase:A46-Year-OldMalePresentsWithPainfulSwollenLeftIndexFingerandSwollenLeftKnee.Healio.